走读申请书格式模板（16篇范文）

走读申请书格式参考 篇1

阅读小贴士：篇1共计166个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读2分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有206位用户喜欢。

走读申请书格式参考

学校领导：

我是__级__班学生___，男（女）。因学习、生活需要，经家长同意，我申请走读，不在学校住宿。我保证做到每天按时到校，及时回家。个人不在校外租房住宿。严格遵守交通规则，在上学放学途中发生任何问题不追究学校的责任。

我家详细地址：

我家联系电话：

父（母）亲联系电话：

请批准！

申请人（学生签名）：___

____年_月__日

家长意见：___

走读申请书格式参考 篇2

阅读小贴士：篇2共计832个字，预计默读时长3分钟，朗读需要5分钟，中速朗读6分钟，在严肃场合朗读需要8分钟，本模板有192位用户喜欢。

高中生走读申请书范例(一)：走读申请书

尊敬的学校领导:

我是高三年级四班学生 ，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

附：根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；

4、其他在学校管理职责范围外发生的。

家长签字： 联系电话： 学生签字：

博爱一中高三年级 20__-06-12

高中生走读申请书范例(二)：走读生上晚自习申请书

我是本校 年级 班学生 的家长（或监护人），郑重的'向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。

我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：

1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；

3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

希望学校能够批准

此致

敬礼

申请人：

二〇__九月 日

学生签名： 家长（监护人）签名：

班主任签名： 年级主任签名：

走读申请书格式参考 篇3

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走读申请书

我是本校 年级 班学生 的家长（或监护人），郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。

我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：

1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；

3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

希望学校能够批准

此致

敬礼

申请人：

二〇__九月 日

学生签名： 家长（监护人）签名：

班主任签名： 年级主任签名：

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走读申请书格式参考 篇4

阅读小贴士：篇4共计144个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读1分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有110位用户喜欢。

本人___（名字），为__级__专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要__（时间）分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

申请人：___ （名字）

申请时间：（年 月 日）

住宿生申请走读申请书

走读申请书格式参考 篇5

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走读出入证申请书范文

我是一名年级学生。因个人原因，经家长协商同意，自愿申请阅读。在阅读期间，遵守下列义务:

1 .工作确保申请的真实性，并承担虚假申请的所有后果。

2。我保证遵守学校的规章制度，严格执行学校的各项规章制度，不迟到，不早退，不以任何理由拒绝参加学校的活动。

3。我在学校里确保了自己的'安全和自我安全。我将负责在学校、学校、返回和离开的路上发生的所有事故。

我将对在学校拘留期间发生的所有事故负责，或者擅自离开学校。

5。在我的阅读期间，我保证住在家里，我不会在家里租房或呆在家里。我对学校以外的所有不良后果负责。

注：走读生每日到校时间为7点，离校时间为21点00分。 特此申请！

申请人：

家长签字：

年 月 日

走读申请书格式参考 篇6

阅读小贴士：篇6共计613个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有165位用户喜欢。

尊敬的学校领导：

我是一个人，班级一，一年级的学生由于健康和家庭生活习惯很长时间，在校住宿不能适应，而且经常失眠，对学习和个人健康有影响。

我现在申请从学校读书，也就是说，白天在学校读书，做作业，晚上回家睡觉。因为我的家和学校很近，所以我很安全。请批准你的批准。非常感谢。

恭呈校教务处(或校长室)

申请人：

年 月 日

1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果;

2、承担擅自变更登记要求的`一切后果;

3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象;

4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规;

5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动;

6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿;

7、自行承担在校外发生的一切安全责任。

乙方家长对以下事项表示认可：

1 .工作同意乙方办理步行手续;

2。确保申请的真实性，并承担虚假担保的一切后果;

3。乙方在校外的安全责任事故与甲方无关;

4。在阅读期间负责乙方的监督和监督，并有义务及时通知乙方有关情况。它将承担违反本条规定的一切后果。

走读申请书格式参考 篇7

阅读小贴士：篇7共计648个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有291位用户喜欢。

尊敬的学校领导:

我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响.

现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.

恭呈校教务处(或校长室)

申请人:___

____年 _月 _日

1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果;

2、承担擅自变更登记要求的一切后果;

3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的`自身形象;

4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规;

5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动;

6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿;

7、自行承担在校外发生的一切安全责任。

乙方家长对以下事项表示认可：

1、同意乙方办理走读手续;

2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果;

3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关;

4、对乙方在走读期间的行为承担监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务2024年中学生走读申请书2024年中学生走读申请书。自行承担违反该条约定的一切后果。

大专走读申请书

走读申请书格式参考 篇8

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中学生走读申请书

尊敬的学校领导:

我是某年级某班学生某人，因快毕业了，学校没什么课了，而且我家住武汉，离学校很近，坐车要不了一个小时，所以下个学期不想住校了。希望能走读现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人(或家长)负责，与学校无关。请校领导给以批准，万分感谢。

恭呈校教务处(或校长室)

申请人:

20___年__月__日

中学生走读申请书

尊敬的学校领导:

我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响.

现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.

恭呈校教务处(或校长室)

申请人：

申请日期：

1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果;

2、承担擅自变更登记要求的一切后果;

3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象;

4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规;

5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动;

6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿;

7、自行承担在校外发生的一切安全责任。

乙方家长对以下事项表示认可：

1、同意乙方办理走读手续;

2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果;

3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关;

4、对乙方在走读期间的行为承担监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行承担违反该条约定的一切后果。

中学生走读申请书

甲方：中学高中部高_(_)班

乙方：学生姓名：___

双方同意以下协议条款：

一、乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。乙方走读原因： 乙方走读接送时间：

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的'造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;

4. 人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

5.其他在学校管理职责范围外发生的。

三、本申请书一式三份，学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。

四、本申请从双方签字之日起生效。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

____年__月__日

走读申请书格式参考 篇9

阅读小贴士：篇9共计381个字，预计默读时长1分钟，朗读需要2分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要4分钟，本模板有255位用户喜欢。

甲方：中学高中部高_(_)班

乙方：学生姓名：___

双方同意以下协议条款：

一、乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。乙方走读原因： 乙方走读接送时间：

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的.;

3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;

4.人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

5.其他在学校管理职责范围外发生的。

三、本申请书一式三份，学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。

四、本申请从双方签字之日起生效。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

____年__月__日

高中走读申请书

走读申请书格式参考 篇10

阅读小贴士：篇10共计311个字，预计默读时长1分钟，朗读需要2分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要3分钟，本模板有106位用户喜欢。

本人系______学院______级学生______，学号:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申请走读。并遵守如下承诺：1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的原因耽误学业。3、学校有事需要回校时能及时返回。4、提高安全意识，为自己的安全负责，如出现安全问题自己愿意承担全部责任。5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。

本人签字：___ 本人电话：______ 签字日期：______

父亲签字：___ 父亲电话：______ 签字日期：______

母亲签字：___ 母亲电话：______ 签字日期：______

辅导员确认并签字：____________

学生走读申请书格式

走读申请书格式参考 篇11

阅读小贴士：篇11共计335个字，预计默读时长1分钟，朗读需要2分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要4分钟，本模板有110位用户喜欢。

大学生走读生申请书

请人姓名

性别

专业班级

籍贯

系名称

原住宿寝室

申请走读

原因

校外租（住）

房屋详细地址

家长联系方式、学生本人 联系方式

注：须附家长身份证复印件。

学生

责任承诺

家长责任承诺及意见

注：须家长亲笔签署承诺及意见。

班主任

审批意见

班主任签字： 年 月 日

所在系

审批意见

签字（盖章） 年 月 日

学生处

审批意见

签字（盖章） 年 月 日

分管领导

审批意见

签字（盖章） 年 月 日

大学生走读生申请书

本人__，为__系__专业学生，因家住____，交通极为方便，路程只需__分钟。我可以保证每日按时到校，不迟到，不早退，不旷课，以饱满的精力投入学习，认真遵守学校的各项规章制度。另外如果在路途中出现任何问题由本人及家长负责，且人身安全及财产损失责任由本人全部承担，与学校无关。

现申请走读，希望学校批准。

申请人：

申请日期：

走读申请书格式参考 篇12

阅读小贴士：篇12共计158个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读2分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有200位用户喜欢。

尊敬的学校领导：

我是某年级某班学生某人，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。

现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。

恭呈校教务处（或校长室）

申请人：

年 月 日

走读申请书格式参考 篇13

阅读小贴士：篇13共计132个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读1分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有198位用户喜欢。

：学生走读申请书本人____，为___级____专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要____分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

申请人：____

申请时间：___年__月__日

走读申请书格式参考 篇14

阅读小贴士：篇14共计407个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要4分钟，本模板有196位用户喜欢。

尊敬的学校领导：

我是高三年级四班学生 ，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课， 晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

附：根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的'；

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；

4、其他在学校管理职责范围外发生的。 家长签字： 联系电话：

学生签字：

走读申请书格式参考 篇15

阅读小贴士：篇15共计576个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有154位用户喜欢。

走读申请书

甲方：____学院 乙方：学生姓名 ； 学院（系） 级 专业 双方同意以下协议条款：

一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1．在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

2．在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

3．在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；

4．其他在学校管理职责范围外发生的。 因此，乙方进行走读按上述4条论处。

三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：

1．学生本人申请书，申请书中必须写明：

（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

2．学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。

3．学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。

四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。 五、本协议从双方签字之日起生效。 因病（肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等）须改善住宿条件的（提供县级以上医院证明）。

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走读申请书格式参考 篇16

阅读小贴士：篇16共计156个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读2分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有151位用户喜欢。

学生走读申请书

尊敬的学生处领导：

您好!

本人付世友,为机械工程系化机131班学生。本人与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。因为家在牌坊路，离学校很近，路程只需要10分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人(或家长)负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

此致

敬礼

___

20__年_月_日

走读申请书格式参考 篇17

阅读小贴士：篇17共计129个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读1分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有265位用户喜欢。

本人___(名字),为__级__专业学生。因为家里离学校很近（或交通很方便），路程只需要__(时间)分钟。我可以保证每天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人（或家长）负责，与学校无关。现申请走读，希望学校批准。

申请人：___ (名字)

申请时间：/ / (年 月 日)

走读申请书格式参考 篇18

阅读小贴士：篇18共计513个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有134位用户喜欢。

关于走读的申请书

走读申请书

现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。

恭呈校教务处(或校长室)

申请人：

年 月 日

1、本人经与父母协商并经父母同意，自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的`一切不良后果由本人负责。

乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果;

2、承担擅自变更登记要求的一切后果;

3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象;

4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规;

5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动;

6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿;

7、自行承担在校外发生的一切安全责任。

乙方父母对以下事项表示认可：

1、同意乙方办理走读手续;

2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果;

3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关;

走读申请书格式参考 篇19

阅读小贴士：篇19共计237个字，预计默读时长1分钟，朗读需要2分钟，中速朗读2分钟，在严肃场合朗读需要3分钟，本模板有217位用户喜欢。

尊敬的学校领导:

我是高三年级四班学生 ，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：

即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。

在校外造成的一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

家长签字：

联系电话：

学生签字：

___三年级

20__-06-12

走读申请书格式参考 篇20

阅读小贴士：篇20共计1221个字，预计默读时长4分钟，朗读需要7分钟，中速朗读9分钟，在严肃场合朗读需要12分钟，本模板有239位用户喜欢。

甲方：

乙方：

为了抓好走读生的安全工作，全面贯彻上级有关学生安全的`文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。给他们创造一个安全的学习、生活环境，确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定，特签定此安全责任书，以明确双方责任：

一、家住学校附近的学生，若不在学校用餐及住宿，可由本人及家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。

三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业，保证休息。

四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。

五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：

1、严格遵守学校各项规章制度。

2、严格控制学生上学、放学的时间，只能提前10分钟到校，放学后不得滞留学校。上学、放学时家长必须到校门接送。教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第（三）款规定，若家长放学后没有按时接学生，使学生在校内外逗留，玩耍，发生意外，责任

自负。

3、不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不准踩水过河过沟；不准在黑暗、滑坡等危险地段行走；路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。

4、教育子女遵守交通规则，注意交通安全，不骑单车及机动车辆上学，在公路上行走时注意过往车辆，不准追车、爬车和骑自行车，不乘坐违规车辆或无证无牌车辆或不安全车辆，上学回家途中要结伴而行，防止意外事故发生；

5、在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校

6、教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品；严禁在野外玩火。

7、参加体育活动时，衣服要宽松，身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体。未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等，防止发生意外伤害事故。

8、教育子女注意饮食及个人卫生，不随便在外用餐，不乱吃零食；不喝生水，特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防。

9、不毁坏学校安全防护设施和公共财物，不乱扔果皮纸屑等废弃物。

10、不得私自带领住校生到家。

11、根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》，学生路途安全和责任事故一律由乙方负责，学生进校门之前和出校门之后的责任事故一律由乙方负责。

六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育，并主动为学生购买保险。家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品。

七、在离校期间（时间一律以学校正常作息时间为准），走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理。

九、上述各条款，甲、乙双方应相互监督，自觉遵守。此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。

甲方：（章） 乙方：学生签字：

班主任签字： 走读学生家长（监护人）签字：