寒假安全责任书模板（11篇范文）

寒假安全责任书模板 篇1

阅读小贴士：篇1共计664个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要7分钟，本模板有125位用户喜欢。

寒假安全责任书

各位家长：

你们好！春节即将来临，为切实做好学生人身安全的各项工作，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，确保学生过一个安全快乐的假期，特制定20__年寒假假期安全责任书：

学生家长是学生的法定监护人，要对学生寒假离校期间的安全进行全面监护，并加强对学生的安全教育，强化安全意识，要把学生寒假期间防烟花爆竹、防触电、注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。学生寒假要自觉遵守相关安全要求，确保人身安全。

教育学生在寒假期间必须做到：

1、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。

4、学生要熟悉报警电话（火警119，盗警110，急救120，交通事故122）。

5、不玩火、远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。

6、不到河、沟、湾等危险的地方滑冰、玩耍；不做任何带有危险性的游戏，及时远离危险因素。

7、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

8、不打架斗殴，不携带刀具，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。

9、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，树立正确的人生观。

10、学生外出必须征得家长同意，方可外出。

11、做到不进入网吧、营业性歌舞厅；不玩烟花爆竹等危险物品。

12、学生要积极参与爱国卫生运动、全民健身运动和科普宣传教育活动。 尊敬的家长：为了孩子的健康发展，更为了孩子的美好未来，希望您密切配合好学校的工作，将各项活动落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全上学来。

家 长（签字） 学 生（签字）

__初中

20__年1月16日

寒假安全责任书模板 篇2

阅读小贴士：篇2共计510个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有113位用户喜欢。

尊敬的家长：

为了让孩子们度过一个平安、健康、快乐的寒假，现就有关安全事项告知如下，请您仔细阅读，用心保护孩子的安全。

1.孩子在家或在外，应始终保持在家长的视线与监管范围内，不可无人照管、放任自流。

2.经常检查家中电源、燃气、用水的安全，对孩子进行相关教育，防止触电、煤气中毒、溺水、烫伤发生。

3.封闭家庭飘窗、阳台，加高加固楼顶平台护栏，教育孩子不攀爬护栏，谨防坠落;不向楼下抛扔物品。

4.确保易燃、易爆、易碎、有毒、锋利、带电、高温的物品和危险玩具、各类药品远离孩子，严防孩子接触。教育孩子不随意把东西放进嘴、耳、鼻、眼中。不随意把东西套在头上和脖子上。

5.不让孩子食用“三无”、过期等不符合卫生要求的饮食，少吃冰冻饮食和甜、咸零食，不暴饮暴食。

6.教育孩子与小朋友玩耍时友好相处，不能抓、咬、打同伴。

7.教育孩子不要让其他人看、拍摄、触摸自己的隐私部位。

8.外出时，和孩子一起遵守交通规则、乘车规则，注意交通安全。不可让孩子独自在水边、马路边等危险区域玩耍。教育孩子不逗打猫、狗等动物。

9.教育孩子若在公共场所与家人走散，应留在原地等候家长或向警察求助。不接受陌生人给的饮料、糖果等食物或礼物。被陌生人强迫带走时要大声呼救，尽力向人群密集处逃跑。

寒假安全责任书模板 篇3

阅读小贴士：篇3共计667个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要7分钟，本模板有241位用户喜欢。

寒假已经到来，为了强化学生的安全意识，保障学生的身体健康，请家长同志配合学校做好学生的假期安全教育工作。

1、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车外出，确保学生的一切人身财产安全。

2、在寒假期间，教育学生不到沟渠、池塘等有危险的地方玩耍、滑冰，以防溺水事故的发生;教育学生在外出途中不绕道，要及时回家，不到网吧上网、不到建筑工地或渠边玩，不单独外出远行。

3、父母或其他监护人应教育学生在假期间遵纪守法，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩，如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。

4、父母或其它监护人要负责并督促学生在寒假期间适时安排学习时间。在寒假期间不要燃放鞭炮，提倡过一个环保的春节，以防止火灾或安全事故的发生。

5、森林防火安全。严禁子女携带火种上山林，严禁子女在野外烧烤。春节期间，家长要加强对孩子出行的管理，尤其外出带孩子从事上坟、游玩等活动，要特别注意对火源的监管，严禁未成年人利用火种燃放鞭炮、烟花，焚烧荒草、田埂等违章用火行为。如发生森林火灾，坚决制止未成年人参与扑火工作。

6、交通安全：我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行：a、16周岁以下学生不准骑电动车，特别不允许学生乘坐农用车、

货运车和无牌无照车辆(社会上公称为“黑车”);

b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人

数，确保学生安全万无一失;

c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。

寒假安全责任书模板 篇4

阅读小贴士：篇4共计726个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要7分钟，本模板有253位用户喜欢。

在寒假期间，为了更好地配合学校做好安全教育工作，请家长们注意督促孩子增强意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校与学生家长、学生、班主任签订如下责任：

一、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、严禁学生到机井、河、池、水库中滑冰或玩耍。

三、任何时间在家在外不准玩火，要安全使用火烛，不准放鞭炮，不能在田间放火，防止引发火灾。

四、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆，不准私自骑自行车外出。

五、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行；不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

六、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。

七、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。

八、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。

九、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。

总之，寒假期间学生的安全监护工作已由学校转入家庭，希望家长搞好学生的监护工作，杜绝不安全事故的发生，让学生度过一个安全、祥和、平安的新春佳节！

学生签字年级

家长签字班主任签字

寒假安全责任书模板 篇5

阅读小贴士：篇5共计635个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有136位用户喜欢。

为确保幼儿在寒假中的人身安全，使幼儿全面、健康的发展，加强安全教育和防范措施，树立安全第一意识是十分必要的。为了更好地发挥学校、家庭、社会三方面教育的作用，我园拟定了20__年寒假安全责任书如下，希望家长积极配合学校教育、督促幼儿遵守各项安全规定。

一、20__年寒假由20__年__月__日(腊月十七)开始至20__年__月__日(正月二十一)结束，2月___日上午8：00返园。(若返园时间更改，将另行通知)

二、注意交通安全：幼儿不准在公路上玩耍、打闹，要靠右行走，不越过白线，横穿马路注意来往车辆，遵守交通法规。

三、严禁到河、湾、水库等地方滑冰或游玩，不准到采沙、采矿等危险的地方逗留、玩耍。

四、幼儿出村须有家长带领，不得单独外出，不私自和陌生人接触。

五、注意饮食卫生，不暴食暴饮，不购买无照商贩的食品;注意安全用电，不乱动电器;不玩刀具，玩具枪等危险物品;不玩火，不燃放烟花爆竹。

六、幼儿在家长的指导下要经常学习一些安全自护知识，提高自我防范意识。

七、在落实安全责任书的过程中，如有意外事故发生，及时互通情况，逐级反映，不可延误。(电话：__________)

八、幼儿家长是幼儿的法定监护人，要对幼儿寒假离校期间安全进行全面监护，并加强对幼儿的安全教育，强化安全意识，把幼儿寒假期间防交通事故、防触电等作为防范重点，切实担负起监护人的责任。若家长疏于对孩子进行安全教育和监督，在假期期间发生的'任何意外事故，均由家长和幼儿承担，幼儿园不负任何责任。

本责任书家长签名，等开学后由幼儿交还老师存档。

班主任(签名)

家长(签名)

____幼儿园

20__年1月15日

寒假安全责任书模板 篇6

阅读小贴士：篇6共计513个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有103位用户喜欢。

为了让学生度过一个愉快、安全的寒假，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，特签订寒假安全责任书：

一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全教育，并与学生及学生家长签订好寒假安全目标责任书。

二、学校要求学生家长对学生寒假期间安全进行全面监护。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟花爆竹伤害、防触电、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

三、学生在寒假期间，学生家长必须监护做到：

（一）、警钟长鸣，注意安全。

1、认真学习安全常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、天寒地冻，减少外出，如须外出须在家长带领下外出，必须做到自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。不靠近电源，不随便动各种电源插头、电线。使用电器须由家长指导。

4、不玩火，远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。

5、不在危险地带玩耍，不做危险性游戏，远离危险因素。

6、远离烟花爆竹等危险物品，不准进入网吧、台球厅等不宜未成年人进入的场所、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事，不长时间看电视或玩电脑游戏等。

7、注意饮食卫生安全，不暴饮暴食，不吃冷食和生食，不乱吃水果及不明食物，防止食物中毒。

寒假安全责任书模板 篇7

阅读小贴士：篇7共计879个字，预计默读时长3分钟，朗读需要5分钟，中速朗读6分钟，在严肃场合朗读需要8分钟，本模板有101位用户喜欢。

为保证学生寒假人身安全，让学生过一个愉快、祥和、安全的春节，根据上级主管部门安全工作会议要求，结合我校安全工作实际情况，特签定此安全责任书。 学生在放假期间必须在家长或监护人的监护下进行正常的生活、学习、劳动及开展各项有益的社会实践活动。此安全目标责任书未尽事宜由家长或监护人负责教育学生，确保学生本人及他人人身安全。

1、学生在学校宣布寒假放假时间内不得在校逗留，必须径直回家，在路上不得嬉戏拥挤、不得打闹。收假时间按时返校。

2、遵守交通规则，防止交通事故的发生。坚决不乘坐农用车、报废车、拖拉机、超载车、三无车等五种违规车辆，也不乘坐酒后人员驾驶的各种车辆。若发生事故，要想法及时通知家长，并拨打120。严禁单独驾驶摩托车等机动车辆。不准在公路上踢球，溜冰、设置障碍物等。

3、禁止到河、塘、堰等水域嬉戏;禁止在无家长或监护人带领的情况下游泳;禁止到无安全设施、无救护人员的水域游泳等。

4、注意用火、用电、用气安全，严防意外事故发生。

5、未经家长同意，不得擅自外出住宿或留他人在家住宿。

6、讲究卫生，不喝生水、不吃不卫生食物，预防传染病发生，不抽烟，不喝酒，不赌博，不打架斗殴。不与社会上行为不良的青年来往，不参与违反社会公德及违法犯罪的行为。不携带管制刀具和危险器具。

7、不燃放烟花爆竹等易燃易爆物品，不得玩耍和使用管制刀具、玩具枪、弹弓等危险物品，不乱使用农药、鼠药及不合格化妆品等。

8、不爬树、竹;不、不翻窗、不越危险栏杆;不到屋顶上玩耍;不到未竣工验收的建筑物、桥、涵洞中玩耍;不到险峻的高山悬崖玩耍、攀爬。

9、不准进入网吧、台球厅、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。

10、进行体育锻炼要做好准备活动，不要进行激烈身体接触。

11、不损坏公共设施，不毁损野生植物等。

12、不到有传染病的疫区旅游、探亲访友、不接触从传染病疫区返乡的人员。

13、不购买、不借阅内容不健康的书刊、报纸、光碟、录像带;不看低级趣味的电影、电视，不沉迷网络游戏，不浏览内容不健康的网页。不参加不健康的娱乐活动，不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。

责任人：_ue_ila

日期：__年__月__日

小学生寒假安全责任书范文

寒假安全责任书模板 篇8

阅读小贴士：篇8共计659个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有258位用户喜欢。

幼儿园教师寒假安全责任书范文

本学期即将结束，寒假就要到来，届时孩子都要回家过一个安定、愉快假日同时，孩子们在假期期间必须提高警惕，时刻注意安全;为确保您的学生更加安全，现根据上级文件精神，同时结合幼儿园园实际，对学生学习生活提出明确要求，力争让每一个孩子都能度过一个欢快、和谐的寒假:

一、要求

(一)学生方面

1、禁止任何同学驾驶机动车辆;走路不闯红灯，横穿公路时要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车，不攀爬机动车辆，不乘坐拖拉机和非营运的车辆，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。

2、不准私自到小溪、河、池塘、水库等水域玩耍和滑冰，以防溺水。

3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

4、不准攀爬电线杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯。

5、不准玩火，不得私自外出游玩，不接触易燃易爆物品。

6、不准随便接触电源和带电电器;不得私接电源。

7、不准随便吃零食、野果，不买三无产品，不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。

8、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。

10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

11、不准参加农村封建迷信活动，严禁任何同学在寒假期间进入三厅、两室、一吧活动。

(二)幼儿园方面

假期期间做好学生的安全工作，保护好学校的财产不受损失，坚决按上级要求放假和开学，执行上级部门的一切要求。

园长(签字)： 幼儿园

20__年2月3日

寒假安全责任书模板 篇9

阅读小贴士：篇9共计654个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有107位用户喜欢。

幼儿园教师寒假安全责任书范本

为确保幼儿在寒假中的人身安全，使幼儿全面、健康的发展，加强安全教育和防范措施，树立安全第一意识是十分必要的。为了更好地发挥学校、家庭、社会三方面教育的作用，我园拟定了20__年寒假安全责任书如下，希望家长积极配合学校教育、督促幼儿遵守各项安全规定。

一、20__年寒假由20__年__月__日(腊月十七)开始至20__年__月__日(正月二十一)结束，2月___日上午8：00返园。(若返园时间更改，将另行通知)

二、注意交通安全：幼儿不准在公路上玩耍、打闹，要靠右行走，不越过白线，横穿马路注意来往车辆，遵守交通法规。

三、严禁到河、湾、水库等地方滑冰或游玩，不准到采沙、采矿等危险的地方逗留、玩耍。

四、幼儿出村须有家长带领，不得单独外出，不私自和陌生人接触。

五、注意饮食卫生，不暴食暴饮，不购买无照商贩的食品;注意安全用电，不乱动电器;不玩刀具，玩具枪等危险物品;不玩火，不燃放烟花爆竹。

六、幼儿在家长的指导下要经常ѧϰ一些安全自护知识，提高自我防范意识。

七、在落实安全责任书的过程中，如有意外事故发生，及时互通情况，逐级反映，不可延误。(电话：__________)

八、幼儿家长是幼儿的法定监护人，要对幼儿寒假离校期间安全进行全面监护，并加强对幼儿的安全教育，强化安全意识，把幼儿寒假期间防交通事故、防触电等作为防范重点，切实担负起监护人的责任。若家长疏于对孩子进行安全教育和监督，在假期期间发生的任何意外事故，均由家长和幼儿承担，幼儿园不负任何责任。

本责任书家长签名，等开学后由幼儿交还老师存档。

班主任(签名)

家长(签名)

星光教育集团____幼儿园

20__年1月15日

寒假安全责任书模板 篇10

阅读小贴士：篇10共计471个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有202位用户喜欢。

小学生寒假安全责任书内容

为进一步加强对学生的安全教育和管理,提高学生的交通安全意识,杜绝或减少交通安全事故的发生,我与学校签订交通安全保证书，保证做到：

1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。

2、对学生开展经常性的交通安全教育,进行交通安全方面专项教育或专项检查总结,并要采用教学挂图,黑板报,宣传栏等形式对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育,教育学生文明行路,主动防范交通安全事故,自觉拒绝乘坐农用车,报废车,拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆等。

3、对学生进行消防安全教育，增强其消防安全意识。

4、加强森林防火安全教育，教育学生安全用火。

5、对学生进行食品安全卫生方面的教育。

6、做好假期学生安全外出、安全游戏等其他教育。

7、做好学生与班级的交通安全保证书签定工作,配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作。

8、及时关注并了解学生假期间在交通安全方面出现的新情况,新问题,及时向学校及或有关部门报告。

以上各项我保证做到,请领导进行监督。

学 校(章):

班主任(签字):

校 长(签字):

年 1月 20日

寒假安全责任书模板 篇11

阅读小贴士：篇11共计1532个字，预计默读时长4分钟，朗读需要8分钟，中速朗读11分钟，在严肃场合朗读需要14分钟，本模板有291位用户喜欢。

寒假安全工作责任书范文

为全面加强学生的安全教育与管理工作，牢固树立学生及家长的安全意识，建立学校、社会、家庭三结合的安全教育与管理网络，明确责任，促使学生安全成长，特与学生家长签订本责任书。作为孩子的监护人，您对孩子的健康安全负有直接责任。为确保学生假期安全健康成长，度过一个平安祥和的寒假您应该做好学生的校外安全监护工作。

一、家长要树立“防范胜于救灾，责任重于泰山”的安全防范意识，教育子女珍爱生命，远离危险，树立良好的安全意识和健康心态，提高自救、自护能力。家长要经常教育子女遵纪守法，遵守学校的一切规章制度，自觉接受学校教育。

二、家长要配合学校教育并要求子女假期不私自外出，不攀高爬树，不翻越院墙，不在院内追逐、打闹，不做危险性游戏，不下河玩水游泳，不到大河、池塘、水库等危险地带游泳，不滑雪溜冰，严防不安全事故发生。

三、家长应经常教育子女，遵守党纪国法，不参与打架斗殴和赌博活动。不吸烟、不酗酒。不随身携带易燃、易爆物品和对他人有危害性的物品(如刀、剪等尖锐利器)，否则发生的一切不安全事故，责任家长自负。

四、家长应密切注意学生言行、情绪等方面的变化，及时做好子女心理沟通疏导工作，并应及时与班主任互通信息，以防发生意外。凡因学生自身原因而学校及教师不知情所发生的一切不安全事故家长负全部责任。

五、家长要配合学校加强交通安全教育，教育子女自觉遵守交通规则，注意交通安全，不横穿公路，不玩滑板车，不追逐拦把车辆，外出不乘坐农用车或非载客车辆。严禁学生擅自到公路、河边沟边、崖边等危险的地方玩耍、嬉闹，不骑自行车、摩托车乱跑，不驾驶机动车辆，不要乘坐无牌、无证的车辆，即便乘车也要注意安全，遵守交规，上下车不拥挤，不将头手身体伸出窗外。

六、教育孩子不玩弄电器，不触摸电线、插座等，家中的电器设备要有良好的触电保护装置。教育孩子一些最基本的用电常识，远离高压线变压器，以防触电。

七、教育孩子防火防雷击。严禁野外用火，不要让孩子身上带火柴、打火机之类的引火工具。在家做饭注意防火，特别教育孩子不玩火、不纵火、不放鞭炮。教育孩子防雷击，如遇雷雨天，教育孩子不要站在高处或建筑物底下以及树木附近，以防被击伤。

八、教育孩子注意自身安全，防盗窃。不要让孩子独自出远门，不与陌生人打交道。教育孩子玩耍时结伴，以保证自身和他人的安全。教育学生注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带。

九、防止食物中毒及其他意外伤害事故。家长要经常教育子女注意饮食卫生，不吃零食，不食霉变、异味食物，不采食野果，不偷食果园、菜园的瓜果蔬菜，不食用来路不明的食品及“三无食品”，严防食物中毒。勤洗头洗澡、勤换衣，饭前便后洗手，注意个人卫生。不喝生冷水，使孩子养成按时就餐的好习惯，特别教育孩子食用生食瓜果一定要洗净，以防农药中毒。不论何时不要吃腐烂变质的食物。

十、注意规律生活、规律作息：教育孩子在放假期间，也要注意生活规律，安排好自己的休息与生活，合理安排学习时间。不要沉迷于网络与游戏。不得让子女参加具有危险性的劳(活)动。在假期，要督促学生温习功课，完成好家庭作业，遵守社会公德，弘扬社会正气，教育子女不要到农田玩耍，不要损坏庄稼、花草、树木。积极参加有益的社会活动。

随着社会的发展和科学的进步，威胁孩子安全的因素也是多种多样的，让我们密切合作，随时教育孩子学会趋利避害，强化孩子的自我防护意识和技能，希望各位家长加强对子女教育监督，全力杜绝各种不安全事故的发生，使您的孩子我们的学生健康成长。

凡因学生不听指挥，家长不配合，违背学校相关规定，造成意外伤害损失的，学生和家长应承但一切责任。本责任书有效期自20__年1月20日起至假期结束有效。

学校(公章)： 班主任(签章)：

家长(签章)： 学生(签名)：

____年__月__日