教师实习证明模板（7篇范文）

教师实习证明模板 篇1

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实习证明

兹证明_________同志于_______年____月份在_____________学校从事教师一职。

特此证明!

名称(盖章)：___________________

经办人：___________________

________年____月____日

教师实习证明模板 篇2

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英语教师实习证明是怎样的?为了让各位有所参考，下面整理了英语教师实习证明模板，欢迎阅览!

英语教师实习证明

兹有___________学校_英语教育_专业____同学于__年_月___日至_____年__月_____日在_________实习.

该同学的实习职位是_________

该同志自参加工作以来给全校师生的印象是为人谦和，作风正派，政治素质高，业务能力强，工作热心负责，受到了全校师生的一致认可和好评。

思想上，该同志政治立场坚定，能坚持学习邓小平理论、三个代表重要思想内涵和党和各项方针政策，具有共产主义远大理想和中国特色社会主义的坚定信心，在思想上、组织上、行动上始终与党中央保持一致。

工作上，认真负责，踏实肯干，讲求实效，凡事积极主动，迎难而上，不怕苦，不怕累，能与班子成员打成一片，独挡一面开展工作，凸显较强的组织能力和解决问题能力。平时积极与领导、同事以及学生进行沟通，受到了广大师生的一致好评。

学习上，能够做到自加压力，认真学习，勤于思考，注重实效。坚持理论联系实际，积极参加市、校举办的各类培训活动，不断提高自身素养。

作风上，该同志能够自觉遵守党纪国法和廉政准则的各项规定，在工作生活中，严于律己，办事光明磊落，生活清清白白，做人坦坦荡荡，做到了自重、自省、自警、自励。

总之，该同志在我单位表现优秀，待人诚恳，工作扎实肯干，团结同志，乐于助人，是一名德才兼备的职工。

特此证明.

_________(实习单位盖章)

_________年_________月_________日

拓展阅读：英语教师实习自我鉴定

一年的见习期即将结束。在这一年里，在各位领导和老师的热心支持和帮助下，我认真做好班主任和英语教学工作，积极完成学校布置的各项任务。下面我把本年度的工作做简要的汇报总结。

一、师德表现

平时积极参加全校教职工大会，认真学习学校下达的上级文件，关心国内外大事，注重政治理论的学习，同时配合组里搞好教研活动。每周按时参加升旗仪式，从不缺勤。服从安排，人际关系融洽。另一方面，教师的言行，学生极易照样接受，很少去鉴别，因而，我本着要对学生的一生负责，认识到必须要正视自己的言行。以身作则，才能为人师表。要求学生做到的，自己必须先做到。如果言行脱节，说做不一，或者是要求学生这样做，自己却那样做，只能引起学生反感，造成恶劣影响。我坚信拥有健康的人格品位，才能在学生中树立威信、得到敬重，起到榜样作用。

二、班主任工作

学校领导出于对我的磨炼与培养，让我一个刚毕业的学生一进校就做五年级的班主任。通过向其他优秀班主任的学习，我认识到教育上单方面的严和爱都是不行的。班主任最主要的是要找到严和爱的切合点。

在工作中注意：

1.制定切实有效的班规，培养班委自主管理的能力。鼓励干部大胆工作，指点他们工作方法的同时，要更严格要求干部个人在知识、能力上取得更大进步，在纪律上以身作则，力求从各方面给全班起到模范带头作用。

2.充分利用课间谈话和班会课。抓住和学生们沟通的时间，了解班级情况和学生们的心理状态，有的放矢的进行教育和解决问题。或讲座、或讨论、或给他们讲充满人生哲理的故事的班会课是我对学生进行思想道德建设的有效阵地。

3.关怀后进生、行为偏差生。后进生、行为偏差生是有着强大的自卑感难教育的一批。对此，我拿出了极大的耐心，通过家访和谈话等形式逐步使他们有所转变。现在我班已经逐步向着一个既有着严格的制度，又充满团结向上风气的集体靠拢。班主任工作精心而又繁琐，是在广阔的心灵世界中播种耕耘的职业，在今后的教育生涯中，我将用我的青春继续耕耘这片园地。

三、英语教学工作

我所任教的是三年级和五年级共四个班的英语教学工作。面对这两个有一定年龄差距的年段，我根据他们各自不同的特征因材施教，着重注意做到以下几点：

1.深入细致的备好每一节课。在备课中,我认真研究教材，力求准确把握重点，难点，并注重参阅各种资料，制定符合学生认知规律的教学方法及教学形式。注意弱化难点强调重点。教案编写认真，并不断归纳总结以提高教学水平。

2.认真上好每一节课。我在英语课堂采用多样化活动教学，把音乐、简单的舞蹈动作、游戏、画画、比赛等融入到课堂中，激发学生的求知欲，活跃课堂气氛，最大限度地让学生在轻松自主的学习氛围中快乐求知，轻松学习，不断地鼓励自己english,i candoenglish,i can say。

3.认真及时批改作业，注意听取学生的意见，及时了解学生的学习情况，并有目的的对学生进行辅导。

4.坚持听课，认真记录，积极参与评课，学习各组教师的教学经验,努力探索适合自己的教学模式，并抓住每次外出学习的机会，取长补短，收获不少。

5.注重教育理论的学习，把一些先进的理论应用于课堂,做到学有所用.一年来,我在学校开了多次公开课。通过开公开课,使自己的教学水平得到很大的提高，但也使我意识到了自己在教学方面的不足之处,一年教龄公开课受到各位老师的好评。总体上来说，我感觉从大学校园走进小学校园，不仅仅是环境的变化，更多的是角色的变化，从一个被教育者变成了教育工作者。在这样一个变化的过程中有苦有甜，但是我知道所有的付出一定会有回报的。以上是我这一年见习期的工作总结,不足之处请各位领导及老师指正，我一定会再接再厉，继续努力工作。

教师实习证明模板 篇3

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教师实习经历证明范文

兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在本校实习，该同学的实习职位是_________，情况属实，特此证明。

学校地址：

联系人：

联系电话：

教师实习证明模板 篇4

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实习证明

兹有云南师范大学数学学院2024级唐佳纳同学，于2024年9月5日至2024年11月30日在云南省普洱市墨江县联珠镇第三中学七年级组进行顶岗实习。该同学在实习期间主要承担七年级136班的班级管理和数学教学工作。在实习工作中勤奋好学，踏实肯干，遇到不懂的地方，能够虚心向身边的教师请教，听取指导老师的建议。能够将在大学校园里所学的知识灵活应用到具体的工作中，保质保量完成工作任务。同时，该同学严格遵守我校的各项规章制度，实习期间，未曾出现过无故缺勤，迟到早退现象，甚至常常主动承担额外的工作任务，且都能较好地完成。该同学在实习期间的表现，得到了我校全体教职工的赞赏与认可。故我校评选唐佳纳同学为优秀实习生。

特此证明。

实习单位：墨江县联珠镇第三中学

二o一六年十一月三十日

拓展阅读：

中学教师实习报告范文

一、实习的目的与要求

安排教学实习的基本目的，在于通过理论与实际的结合、学校与社会的沟通，进一步提高学生的思想觉悟，尤其是观察、分析和解决问题的实际工作能力，以便把学生培养成为能够主动适应社会主义现代化建设需要的高素质的复合型人才。具体表现在三个方面：

1 、运用和检验教学成果。运用教学成果，就是把课堂上学到的系统化的理论知识，尝试性地应用于实际工作，并从理论的高度对教育教学工作的现代化提出一些有针对性的建议和设想。检验教学成果，就是看一看课堂教学与实际工作到底有多大距离，并通过综合分析，找出教学中存在的不足，以便为完善教学计划，改革教学内容与方法提供实践依据。

2 、了解和熟悉学校的运行。对师范类专业的本科生来说，实际能力的培养至关重要，而这种实际能力的培养单靠课堂教学是远远不够的，必须从课堂走向实践。

3 、预演和准备就业工作。通过实习，让自己找出自身状况与社会实际需要的差距，并在以后的学习期间及时补充相关知识，为求职与正式工作做好充分的知识、能力准备，从而缩短从校园走向社会的心理转型期。

二、基本情况

我们十月十一日来到湖南xxx县第二中学，到十一月十八日实习结束。我被分到高一xxx班进行实习。

实习的基本内容包括两部分：课堂教学和班主任工作，基本情况如下：

1、课堂教学：完成教案数为六份，试讲次数为六次，上课节数为六节;批改作业五次;监考十场;自习辅导十二课时。

2、班主任工作：组织一次主题为网络的利与弊的班会;组织本班学生与实习老师之间的篮球赛两次;找学生单独谈心、了解情况十一人次。

这次实习令我感受颇多。一方面，我深感知识学问浩如烟海，使得我不得不昼夜苦读;另一方面我也深深地体会到，要想成为一名优秀的教师，不仅要学识渊博，其它各方面如语言、表达方式、心理状态以及动作神态等也都是要有讲究的。每上完一节课后我最大的感受就是：当好一名老师真不容易啊!

试教工作开始以后，我每天的工作就是听优秀化学教师的课——写教案——试教——修改——试教，这样反复练习，完善。直到把一节课要讲的内容练到烂熟于心为止。即使这样，在我第一次深入课堂时，我还是遇到了许多师范学校里没学过、事先也没有料到过的难题。毕竟试教的时候和正式去教室上课的时候的心态是很不一样的

教学生知识如果我们仅仅只懂得书本上的知识的话，那是远远不够的。俗话说的好要给学生一碗水,自己就要有一桶水。上好一堂课不仅要求我们能够旁征博引，而且平时学生也会提一些书上没有涉及到的知识，这时候你不仅要自己对这些知识点有所了解，而且更为重要的是你要能够以学生容易理解的平实的语言将它表达出来。这一点我深有体会，比如有一次我分析基础训练的时候，有一个题目是说往饱和的碳酸钠溶液里通入二氧化碳气体时会有什么现象发生?此题只要知道了碳酸氢钠的溶解度比碳酸钠的小，就能得出可见到有白色晶体析出的结论。由于事先我觉得此题很简单，也就没有深入地思考。出乎我意料的是，无论我怎么讲，同学们也无法理解为什么碳酸氢钠的溶解度比碳酸钠的小就会有晶体析出。后来只好向他们的原任课老师请教此处该如何表达。

通过这次的经验，我深感不能以自己的思维来揣度学生的思维，自己认为很简单的问题，对于刚刚涉及这一知识的学生来说很可能就会是一个无法理解的地方，这时候，我们以何种方式将此知识点向他们表达清楚就显得犹为重要了。于是，在以后的备课过程中，我就不在象以前一样只要自己弄清楚了就了事，而是更加侧重于如何将知识的来龙去脉向学生表达清楚。我的这一举措果然收到了良好的效果，学生听完课后普遍都说我讲得较清楚。这让我感到很欣慰。

在当实习班主任的过程中，我从他们原班主任那里学到了很多关于班级管理方面的经验，确实让我受益不少。比如如何与学生谈心，如何帮助后进生转化成为先进生等等。虽然这些经验都是非常宝贵的，但是我也没有完全照搬，第一是我觉得我的身份毕竟与他们原班主任不同。第二是我觉得我与学生年纪相仿，不象原班主任一样与他们或多或少地存在一些代沟，这是我的优势所在，应当加以利用。所以，在与学生的长期交往中，我渐渐形成了一套既有自己风格，又吸收了原有宝贵经验的行事方法，而且还收到了较好的效果。比如说我和我们班上一位同学谈心的时候，她告诉我她读初中时成绩很好，几乎每次考试都是班上的第一名，数学成绩犹为突出，用她自己的话说就是那时侯学数学简直就是一种乐趣，但是现在情况就完全不同了，不仅整体成绩直线下降，就连自己的强项数学也到了岌岌可危的地步。当我问及其中的原因时，她告诉我，由于中考的失误，进入高中以后她就失去了信心，再加上高中的课程本身就比初中的要难，使她的成绩更加后退了，以至于现在对读书失去了信心，想一心从事自己的爱好去学声乐算了。而这些她都没有和原班主任说过，原因是班主任太凶了。我听了之后并没有直接反对她的观点，而是从客观条件、学习条件以及以后的前途等方面和她分析了她的这种想法，使她明白了学习和爱好之间谁轻谁重，并引导她自觉得把心思放到了学习上来。

教师实习证明模板 篇5

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教师实习经历证明模板

xx学校(单位)：

同志，性别 ，政治面貌 。于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日在我公司xx部门从事xx工作，工作积极，团结集体，遵纪守法，各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。

特此证明

单位名称： (盖章)

年 月 日

教师实习经历证明模板

兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在本公司实习，该同学的实习职位是_________，情况属实，特此证明。

公司地址：

联系人：

联系电话：

公司落款、盖章

教师实习经历证明模板

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)

特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期：年 月 日

附：教师实习报告

顶岗实习是大学l里的一项重大举措，对我们师范类学生来说是一个很好的锻炼机会，也是很好的体现自身价值的机会。我们可以通过顶岗实习给自己一个明确的定位。在实践中接触与本专业相关的实际工作，增强了专业技能，锻炼我们综合运用所学的基础理论去独立分析和解决实际问题的能力，把理论和实践结合起来提高实践动手能力，为以后走上社会打下了一定基础。通过实习我们可以把实习中遇到的问题、困难和自身的不足在以后的学习中有针对性地解决。我想这就是学校安排我们大三实习的目的，回忆实习过程我的心情此起彼伏，总结如下：

这次实习主要是教学工作和班主任工作两方面，仅仅这两方面就让我受益匪浅。

一：教学工作

教学是作为一个老师的首要任务，能否教好课，直接关系到学生对老师的评价和认可，甚至影响到学生对课程的兴趣。在实习过程中，我上了3次新课，一共11节课，虽然总的说来上课上多了有些进步，但我觉得没有哪堂课令我十分满意，教学过程和环节中总是存在疏漏的地方，让我事后惭愧。我想，真的要走上教学岗位，成为一名优秀的人民教师，还需自己以后不断的努力实践。我在上课教学中暴露了许多不足之处。在我上第一堂课的时候，我就出现了这样一个问题。一堂课我都只是看着前面的学生，而完全忽略了后面学生的存在。而且，每次起来让学生回答完问题后，都没有及时地让他们坐下。刚开始学生好象也不大习惯这样，后面上课的次数多了，他们也就习惯了。我还没叫他们坐下，他们就自己坐下了。第一堂课吸取教训后，以后每节课我都会主动叫坐在后排的学生回答问题，也经常看看后面学生脸上的表情。后来也慢慢发现，在课堂上看着每个学生脸上的表情，他们的眼睛，能够看出他们这节课有没有在听，有没有听懂。终于发现，经验是要一点一点地慢慢积累，尤其是要抓住在课堂上这一个机会。

实习将近两个月，上了几节课，在新老师与原来的老师之间，学生都反映我在课堂上带读单词和句子的时间和次数都远远不如刘老师。可能实习前，我们的确太高估了学生的水平。这一届的学生很多在小学时没有接触过英语，基础很差，而这本教科书又有一定的难度，所以到我们去实习前，还有一些学生连字母abc都还不懂。指导老师也指出我们带读的太少。的确如此，在后面的每节课中，我们都花了比较多的时间带读单词和句子。原本以为这些时间已经够多了，可是课后学生也反映老师带读的还是很少。在每次上课后，都发现每节课让学生操练地都比较少，一直都没有让学生好好地操练。初中的都是操练课，操练对学生学习英语很重要。在这点上，我还是没有做好。在整个教学实习中，还有一点我也是要多加锻炼和提高的，那就是倒磁带的问题。每次有听力的时候，我总是倒不好带，显得很紧张，学生看了也会替老师着急，影响了教学过程，也浪费了时间。

回顾这一段时间，我是用心的，但用心不一定等于成功，我毕竟是一名实习生，在知识的构建上还存在着许多断章，还缺乏教学经验，甚至因为读错了某个英语单词或某个字，还带着全班学生一起读错，老师把错误指出来而无地自容、羞愧几天的事情也有过。

二：班主任工作

班主任是班级的主任老师。班主任作为全面关心学生成长的主要教师、学生主要的精神关怀者、影响学生发展的重要他人，无疑肩负神圣而又重要的职责。如何做好班主任工作?是值得每一位老师不断思考探索的。作为一名实习班主任，虽然在实习过程中，我学到了很多，但真的要去做班主任，还是有很大差距的。实习之初，我觉得自己首先要了解我所带的班级和班级同学，了解是班主任工作的基础。于是第一周，先和同学们见面、做自我介绍，向指导老师询问有关班级的情况，经常去看自习课，和学生多接触、多聊聊。一周下来，我跟班里的同学混了个脸熟，我也发现了我们班是一个团结、活泼的班集体，一个学习成绩好，氛围好的班级并不见得是一个团结活泼的班集体。在给班里组织的一次爸爸，妈妈，我想对你说的主题班会上，让我对他们有了更深的了解，越来越发现他们是非常可爱的孩子。才实习一周，就深刻体会到班主任工作的艰难。每天起早晚归，大家有显得有些筋疲力尽。以后的日子里，我们就不再担任班主任的工作。回头想想，班主任工作的确可以锻炼我们，提升我们的能力。虽然不再是实习班主任，可是我还是会经常去教室和学生聊聊，早读自习的时候帮他们解决问题。学生都认为老师是无所不能，什么都知道。有一次上自习，一位学生问我关于生物方面的知识，关于生物，我已经忘得差不多了。当他问我时，我想了半天也不知道，只好跟他说老师也不知道。他说老师你也有不知道的啊。我笑着回答，难道老师是机器人，什么都通啊。虽然有些问题疑惑不能帮助他们即使解决，但我觉得能帮助学生解决疑惑是一件挺快乐的事情，师者，传道授业解惑者也。总的来说，我和班里的学生相处还算不错，当他们知道我要离开的时候，很多都舍不得，其实我也有点不舍，才刚刚开始和他们彼此了解的时候，就要分开，只愿他们今后一路走好。

总之，教育是一个互动的过程，老师只要认真投入教学，孩子就会积极配合。这种过程是很开心的!实习虽然很辛苦忙碌，但对我来说是一次非常有益的磨练和尝试。

教学就是教与学，两者是相互联系，不可分割的，有教者就必然有学者。学生是被教的主体。因此，了解和分析学生情况，有针对地教对教学成功与否至关重要。最初接触教学的时候，我还不懂得了解学生对教学的重要性，只是专心研究书本，教材，想方设法令课堂生动，学生易接受。但一开始我就碰了钉子。在讲授第一课的时候，我按照自己的教学设计，上了一堂自认为明白易懂而又不死板的课，认为教学效果如期理想，怎知小测出来才知道不如人意。后来听同学们反应，才知道我讲的口语大部分同学听不懂，而教学的部分内容同学们以前从来未接触过。从而可知，我在上课前根本没有了解清楚学生的实际情况：

一方面，农村的学生英语听，说的能力相对较弱，授课采用较深的全英教学，同学们还不能适应。另一方面，七班的同学比较活跃，上课气氛积极，但中等生占较大多数，尖子生相对较少。因此，讲得太深，没有照顾到整体，而八班的同学比较沉静，学习欠积极性，虽然优良生比例大，但中下层面而也广，我备课时也没有注意到这点，因此教学效果不如理想。从此可以看出，了解及分析学生实际情况，实事求是，具体问题具体分析，做到因材施教，对授课效果有直接影响。这就是教育学中提到的备教法的同时要备学生。这一理论在我的教学实践中得到了验证。

教学中，备课是一个必不可少，十分重要的环节，备学生，又要备教法。备课不充分或者备得不好，会严重影响课堂气氛和积极性，曾有一位前辈对我说：备课备不好，倒不如不上课，否则就是白费心机。我明白到备课的重要性，因此，每天我都花费大量的时间在备课之上，认认真真钻研教材和教法，不满意就不收工。虽然辛苦，但事实证明是值得的。

一堂准备充分的课，会令学生和老师都获益不浅。例如我在教授unit 3 . lesson 9 的时候，这课的主题是如何询问和回答时间，教学难度比较大。如果照本宣科地讲授，学生会感到困难和沉闷。为了上好这堂课，我认真研究了课文，找出了重点，难点，准备有针对性地讲。为了令教学生动，不沉闷，我还为此准备了大量的教具，授课时就胸有成竹了。当讲到half的时候，我拿出准备好的圆卡纸，把它剪成一半，告诉学生这是圆的一半，也就是half。讲到quarter时，又把半圆剪成一半，那么剩下来的就是圆的四分之一，也就是quarter了。这样学生就形象地明白了这两个单词。而讲到如何表达时间时，我用了一个用红卡纸做的大钟，同学们一开始就被它吸引住了，显得颇有积极性。用实物让学生练习what’s the time? it’s……的句型，学生特别用功，教学效果十分理想。相反，我没有认真备课的时候，课堂气氛沉闷，教学效果不好，与此相比可见，认真备课对教学十分重要。特别是对英语这门学生不甚熟悉并感到困难的外语来说至关重要。

备课充分，能调动学生的积极性，上课效果就好。但同时又要有驾驭课堂的能力，因为学生在课堂上的一举一动都会直接影响课堂教学。因此上课一定要设法令学生投入，不让其分心，这就很讲究方法了。上课内容丰富，现实。教态自然，讲课生动，难易适中照顾全部，就自然能够吸引住学生。所以，老师每天都要有充足的精神，让学生感受到一种自然气氛。这样，授课就事半功倍。回看自己的授课，我感到有点愧疚，因为有时我并不能很好地做到这点。当学生在课堂上无心向学，违反纪律时，我的情绪就受到影响，并且把这带到教学中，让原本正常的讲课受到冲击，发挥不到应有的水平，以致影响教学效果。我以后必须努力克服，研究方法，采取有利方法解决当中困难。

英语是语言。困此，除了课堂效果之外，还需要让学生多读，多讲，多练。为此，在早读时，我坚持下班了解早读情况，发现问题及时纠正。课后发现学生作业问题也及时解决，及时讲清楚，让学生即时消化。另外，对部分不自觉的同学还采取强硬背诵等方式，提高他们的能力。

因为英语的特殊情况，学生在不断学习中，会出现好差分化现象，差生面扩大，会严重影响班内的学习风气。因此，绝对不能忽视。为此，我制定了具体的计划和目标。对这部分同学进行有计划的辅导。例如在七班，我把这批同学分为三个组。第一组是有能力提高，但平时懒动脑筋不学的同学，对这些同学，我采取集体辅导，给他们分配固定任务，不让他们有偷懒的机会，让他们发挥应有水平; 第二组是肯学，但由于能力不强的同学。对这部分同学要适当引导，耐心教导，慢慢提高他们的成绩，不能操之过急，且要多鼓励。只要他们肯努力，成绩有望搞提高;第三组是纪律松散，学习不认真，基础又不好的同学。对这部分人要进行课余时间个别辅导。因为这部分同学需要一个安静而又不受干扰的环境，才会立下心来学习。只要坚持辅导，这些同学基础重新建立起来，以后授课的效果就会更好。

以上就是我在本学期的教学工作总结。由于经验颇浅，许多地方存在不足，希望在未来的日子里，能在各位领导老师，前辈的指导下，取得更好成绩。

教师实习证明模板 篇6

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兹有__广州华商职业___学校___幼教______专业___林xx____同学于_____年____09___月_____12__日至_____年____06__月____13___日在_xx幼儿园_实习该同学的实习职位是____该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，并能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加班加点完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实习时间，服从实习安排，完成实习任务。尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

xx幼儿园（实习单位盖章）

___年__06_月__15_日

教师实习证明模板 篇7

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兹有 同学于2024 年02月18日至 2024年04月17 日在本校参加实习工作。

该学生实习期间工作认真，勤于思考，虚心求教。在工作中能将所学的知识灵活应用，并保质保量完成工作任务。同时，该学生在此期间严格遵守我校的各项规章制度，服从工作安排，与同事和睦相处，与其一同工作的教师都对该学生的表现予以充分肯定。

特此证明

实习单位(盖章)：

日 期： 年 月 日