市人民医院医疗质量管理制度（十二篇）

第1篇 市人民医院医疗质量管理制度

某市人民医院医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、全院职工每年要进行2~3次医疗质量、医疗安全意识教育。要使全院职工牢固树立 “以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想,认真履行救死扶伤的崇高职责,医技科室、行政、后勤科室要有服务临床的观念,为满足临床而努力工作。

3、医疗质量管理委员会下设的九个小组,根据每个小组制定的检查方案,定期对全院医疗质量进行检查,对质量检查中发现的问题要进行认真研究,并制定相应的整改措施和对策。

4、每季度召开一次医疗质量管理会议,会议针对医疗质量检查中存在的问题进行讨论分析,提出具体整改意见,并评估落实效果。

5、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告。

第2篇 医疗质量和医疗安全核心管理制度

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施;进行必要的教学工作;检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述;检查病历并纠正其错误记录;了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱;主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

--------(综合医院分级护理指导原则(试行))

第一章

总则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

(一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

(二)重症监护患者;

(三)各种复杂或者大手术后的患者;

(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;

(五)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

(七)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

(一)病情趋向稳定的重症患者;

(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

(四)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

(一)病情稳定，仍需卧床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

(一)生活完全自理且病情稳定的患者;

(二)生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章分级护理要点

第十二条

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;

(二)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十三条

对特级护理患者的护理包括以下要点：

(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征;

(二)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(三)根据医嘱，准确测量出入量;

(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

(五)保持患者的舒适和功能体位;

(六)实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条

省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章附则

第二十二条

本指导原则自20**年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：*年*月*日

主持人：

出席人员：

患者姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师：

讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式：*年*月*日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。

入院诊断、死亡诊断、死亡时间。

负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。

参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出，经医务科同意并联系。

(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。

3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的*光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。

4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药注射处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。

(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。

(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次;危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录;长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结;新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录;新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况;对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。

9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。

第3篇 医疗质量安全管理制度

一、 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、 对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，

第4篇 医疗质量与安全管理规章制度汇编

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

主任：谢建军

副主任：刘志龙、张红忠、李敏

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

组 长：陈松

副组长：王岳屏（负责医务管理组）

姚晋林（负责医技护理组）

周吉文（负责信息、非临床保障组）

成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作）

方辉军（负责医保管理检查指导）

张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）

曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）

吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导）

李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）

吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）

周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）

李 娟（负责全院护理的具体检查指导）

付 敏（负责院内感染的具体检查指导）

武海波（负责传染病的具体管理检查指导）

王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）

李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）

蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）

崔 瞻（负责各种物资、器材的供应）

陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）

刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

组长：科主任

副组长：科护士长

成员：质控员、质控员助理

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全（不良）事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第5篇 医疗质量安全管理制度规范

一 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治;

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险.

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.

二 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.

(3)主治医师查房每日1次.

(4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房.

(5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查.

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房.

三 疑难危重病例会诊讨论制度

1. 对疑难患者

(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.

(2)全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献.

(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊.

(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情.

2.对危重患者

(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.

(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.

(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.

(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.

四术前讨论制度

(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.

(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持.

(3)术前讨论记录前填写'术前讨论记录单'由术者签字.

(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验造影ct等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料.

(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.

(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案.

(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中.

(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果.

(9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手术室统一安排手术.

五死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加.

讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.

死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.

十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.

七病历书写制度

(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等.

(2)病历书写医师签全名.

(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名.

(4)术后化疗的诊断首页统一写××术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容.

(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担.

(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.

(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成.

(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72h后答应2~3d记录1次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录1次.

(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结.

(10)转科患者要求转出科室写'转科记录(转出记录)'转入科室写'转入记录'外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写'交班记录'接班医师写'接班记录'.

(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档.

(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案.

(13)每一项记录前必须有日期时间.用新疆时间24h方法阿拉伯数字顺序书写表示如1989-12-199:20.

(14)各种病历记

第6篇 麻醉科医疗质量与安全管理制度

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组  长：王世平

副组长：刘运彬

成  员：鲁雪梅  陈  利  吴炉霜  王冰梅

由鲁雪梅同志兼任质控员。

二、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级100%。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1.病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急症患者报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.认真执行我院其它相关制度。

（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

（2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）麻醉后恢复：待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开手术室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

（一）认真完成医院的各项医疗任务指标。

（二）每年度制定科室年度计划，并按时完成。

（三）质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

（四）对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

（五）对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

第7篇 医院医疗质量管理制度

医院医疗质量管理制度范文2

医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,根据我院具体情况,特制定我院医疗质量管理制度,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理,提高医疗质量,确保医疗安全。

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)以规章制度和医疗常规为依据,本制度将在运行中不断修订完善。

(三)强化各项医疗技术细节控制,认真落实各项医疗核心制度,将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下:

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。

(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

(一)过程控制指标如下:

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查,申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范,不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和

专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。

4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他:

(1)急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。

(2)院内急会诊到位时间≤10分钟。

(3)急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。

(二)终末控制指标如下:

1、出入院诊断符合率≥90%

2、急重症抢救成功率≥84%

3、无菌甲级愈合率≥97%,无菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院内感染率≤7%,漏报率为0

6、传染病漏报率为0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天数,平均门诊人次。

9、平均门诊人次医疗费用。

10、单病种人均住院费用。

11、病历质量甲级率≥90%,不能出现丙级病历。

12、临床与放射诊断符合率≥90%

13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%

14、三日确认率≥95%

15、*片甲级率≥30%,不能出现丙级

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化验室质控vis<150

18、门诊病历合格率≥90%

四、检查考核办法:

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的,每次扣2分;执行

不完整的,每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分,扣主任1分;统计指标,每项不达标扣个人1分,科主任0.5分。

第8篇 医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度

1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、 加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、 质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、 逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第9篇 医疗质量管理委员会工作制度

一、院医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”）由院、科行政领导组成。

二、质管会实行院长负责制，院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理工作。

三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案，并指导、协调职能部门组织实施。

四、医疗质量管理实行院、科二级责任制，科室成立医疗质量管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室设兼职质控员，负责科室日常的医疗质量质控工作。

五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。

六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析，提出整改措施并记录于《医疗质量管理记录本》。

七、质管会指导医办定期（每季度）组织院质管小组（非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组）对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核；医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集、整理的医疗质量检查情况汇总，定期向院质管会汇报，质管会对医疗检查汇总的情况或资料进行最终的审核、评定，并根据评定结果作出相应的奖罚决定。每次委员会议要有会议记录。医办应将所有质检情况汇编成《医疗质量简报》，发给各科室。

八、医疗质量管理实行责任追究制度，制定并落实奖惩制度，表彰先进、处罚失误、纠正错误、总结经验，杜绝医疗差错事故。

九、由院长、主管院长组织领导下，院质管会每季度至少召开一次全体委员会议，对全院的医疗质量进行总结分析，提出指导性意见。年终对全年的医疗质量进行总结分析，以便指导下一年度的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时，院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策，并形成具体操作程序和处理措施。

十、委员会秘书负责会议召集的具体组织活动，对内、对外联络，信息交流，做好会议记录、起草文件、保存资料、情况报告、工作总结等工作。

十一、所有委员必须按时参加会议，积极参加各项活动，加强学习，严格要求，认真履行自己的职责，提出合理化建议和意见，协助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员，委员会将对其进行批评、警告或调整更换。

十二、开展质量和安全教育，制定培训计划，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

第10篇 某医院医疗质量管理委员会工作制度

医院医疗质量管理委员会工作制度

为切实提高医疗质量,规范医疗行为,保障医疗安全,努力为人民群众提供满意的医疗服务,根据上级有关医疗政策、法规,结合我院实际,特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。

一、调整组建医疗质量管理委员会人员

主 任:z

副主任:z

成 员:z

二、医疗质量管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。

2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。

4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

5、定期召开会议,听取医疗质量检查反馈,制定改进措施。

6、每月对医疗质量进行评定。

7、每月对临床和医技部门进行质控排名,按规定进行奖惩。

8、定期向各科室通报医疗质量情况,组织交流经验,督促整改。

9、对合理用药、合理检查进行督查指导。

第11篇 附三人民医院医疗质量管理制度

第三人民医院医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理,

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作,有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的,是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第12篇 医疗质量管理制度选编

医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳的技术状态为病人服务。

(2)质量管理以控制预防为主的思想。

(3)系统管理的思想。

(4)标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘入院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3.开展全院性医疗质量教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念薄弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作，办事机构在医务科。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

(2)研究提高质量的方法和控制手段。

(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。

四、医院（护理、医技）质量管理方案

1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。

2.科室应根据医院分级管理的要求，制定切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质重，讲质量，把质量管理落到实处。

3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

4.开展全院性质量教育，推行全面质量管理。

5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。

6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等各项的质量。

7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。

8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。

9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

(1)诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊;疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

(2)疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较前明显好转。

(3)护理质量标准

按照浙江省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《浙江省及县级以上医院护理管理规范》和《浙江省预防院内感染的规定》的标准评定。

(4)技术操作规程

按照国家卫生部，浙江省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。

(5)病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

(6)工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

2、全院医疗质量主要指标

(1)诊断质量指标

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由医务科、护理部组织具体实施。

2.院质量管理委员会，每季度一次;科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。

3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。

4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。

5.认真评价医疗质量

(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。

(2)评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。

A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时;治疗是否正确、及时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。

B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。

C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。

D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。

E.临床检验科要开展室内质控与室间质控，有条件者争取参加县内质控。