医疗质量安全管理规章制度汇编（十二篇）

第1篇 医疗质量安全管理规章制度汇编

医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势,进一步推动医疗质量稳步提升,特此制定我院全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标:

1、逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理,使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理,促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶,各项事业发展驶入快车道。

三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会,形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

(一)医院质量与安全管理委员会

主任:谢建军

副主任:刘志龙、张红忠、李敏

委员:各职能部门负责人,各临床科室主任、护士长,各医技科室负责人。

办公室设在质控部,负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。

(二)医疗质量控制检查组

组长:陈松

副组长:王岳屏(负责医务管理组)

姚晋林(负责医技护理组)

周吉文(负责信息、非临床保障组)

成员:招艳(负责合理用药及处方点评等工作)

方辉军(负责医保管理检查指导)

张晓娥(负责临床安全合理用血检查指导)

曹志星(负责考勤、职称聘任等工作)

吴瑾(负责医德医风、满意度检查指导)

李翠萍(负责错漏收费、欠费等检查指导)

吴建农(负责临床医技科室的具体检查指导)

周莹(负责依法执业、不良事件检查汇总)

李娟(负责全院护理的具体检查指导)

付敏(负责院内感染的具体检查指导)

武海波(负责传染病的具体管理检查指导)

王曦(负责病案质量、统计等管理检查指导)

李春(负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实)

蓝穗新(负责医疗纠纷事件调查处理)

崔瞻(负责各种物资、器材的供应)

陈耿聪(负责水、电、气等的后勤保障)

刘玲(负责三甲评审条目检查指导)

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则,并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与奖金挂钩。

(三)科室医疗质量控制小组

组长:科主任

副组长:科护士长

成员:质控员、质控员助理

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程:

1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南(guideline),制定我院常见疾病的诊疗指南,全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全(不良)事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

5、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范,要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所,重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

(一)规范并坚持医院工作例会制度

1、定期参加院办公会,各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作,以沟通和处理一些临时事务,院领导总结并安排部署下一月工作。

2、定期参加院周会,公布上月医疗质量和医疗安全情况,提出整改措施。

3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会,药事管理委员会,各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。

4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

(二)分管院长医疗质量查房制度:一次/周;可以与行政查房合并。

查房内容:1、病例或病历抽查; 2、现场抽查或考察; 3、文件,记录检查;4、典型调查;5、临床医疗质量

查房的程序(分四步):

第一步:先到病房看病人诊疗质量;具体程序是:(1)住院医师报告病历;(2)主治医师分析病历;(3)提问、检查和答辩;(4)由科主任作小结;

第二步:科主任、护士长汇报工作。具体内容是:(1)本月工作任务完成情况;(2)质量管理工作情况和存在的问题;(3)对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步:各职能部门(医教、护理、后勤等)对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步:综合评价:评价总体质量管理情况,指出问题,提出整改要求。各职能科室做好记录。

(三)医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导:一次/周,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风,病历质量(具体见附则)。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

(四)全院业务学习及培训:每月1-2次,由科教部和护理部共同组织。

(五)医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

(六)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。

(七)职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。

(八)科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准,实行定期、不定期检查,累计记分,每月统计一次,会议通报,每季度综合统计考评一次,考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差,及时兑现。同时记入个人技术档案,与年度考核、先进选举等挂钩,实行医疗质量单项否决。

第2篇 科室医疗质量安全管理制度

(一)医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);

8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;

(三)医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力;

2.医院感染散发病历报告落实情况;

3.清洁、消毒、灭菌执行情况;

4.手卫生与自身防护落实;

5.抗菌药物合理使用;

6.一次性无菌物品是否按规范使用;

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;

8.医疗废物的管理;

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。

及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五)医疗安全不良事件管理

加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。

第3篇 麻醉科医疗质量与安全管理制度

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组  长：王世平

副组长：刘运彬

成  员：鲁雪梅  陈  利  吴炉霜  王冰梅

由鲁雪梅同志兼任质控员。

二、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级100%。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1.病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急症患者报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.认真执行我院其它相关制度。

（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

（2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）麻醉后恢复：待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开手术室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

（一）认真完成医院的各项医疗任务指标。

（二）每年度制定科室年度计划，并按时完成。

（三）质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

（四）对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

（五）对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

第4篇 卫生院医疗质量安全事件报告制度

为保证医疗安全，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神，结合我院实际情况，规定如下：

一、报告要求

（一）医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告卫生院医政科。

（二）医政科将有关情况如实汇报院长和分管院长，经院长批示后医政科在规定时限内向有关卫生行政部门报告。

医疗质量安全事件的报告时限如下：

1、一般医疗质量安全事件：自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

2、重大医疗质量安全事件：自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

3、特大医疗质量安全事件：自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

（三）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本制度报告：

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

（四）医政科完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

二、事件调查处理

（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时，医政科应积极配合科主任组织力量维护正常工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。

（二）医政科积极配合科主任做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。

三、监督管理

（一）医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，并造成严重后果的，经卫生院质量管理领导组讨论后予以相应处罚。

（二）质量管理领导组针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。

四、附则

（一）医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

（二）根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

（三）对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

（四）本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

第5篇 妇产科医疗质量与安全管理制度

为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。

一、职责分工

1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。

2、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。

3、 质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。

二、医疗管理

用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。

三、医德医风

1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。

2、不准收受病人的红包、礼物；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。

3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。

4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。

第6篇 医疗质量安全培训制度

全体职工正确掌握医疗安全知识,提高医疗技术水平,认识搞好医疗安全的重要意义,重视新都区和国家的医疗安全方针和法律法规,认真地遵守有关医疗安全的规章制度,保证实现医疗安全,特制定本制度。

一、利用职工会、晨会等开展多种形式的安全教育。

二、诊疗科目及医疗设备,制定安全操作规程,作为安全教育的主要内容。

三、工进行“三级”安全教育。

(一)入院教育

1、新进人员需经过院领导办公室、医务科、护理部和院感科进行岗前培训;

2、医疗安全教育内容包括:学习医疗、护理、药剂等有关的有医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范、常规及医院规章制度等;具有医疗安全特点的重大典型事故案例、安全注意事项和职业病的预防等知识。经考核合格,方可分配到科室。

(二)科室、岗位教育

科室的安全教育由科室负责人负责,教育内容包括:科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科室刮玻璃制度、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。经考核合格,方可进行相应的工作,教学课时不少于24小时。

(三)现场教育

现场安全教育由代教老师负责,教育内容包括:工作特点,主要设备原理、操作注意事项及操作规程,岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维和等。

四、全员安全教育

1、医院必须对各级管理人员每半年进行一次安全培训,主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理,安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。

2、对医院、科室内部岗位调动及脱岗半年以上的员工,必须重新进行科室级和现场安全教育,经考试合格,方可上岗作业。

五、新项目、新技术的开始教育

在新项目。新技术开展前,新设备、新材料、新产品使用前,要按新的安全操作规程,对相关义务人员和有关人员进行专门培训,经考试合格,方能进行操作。

六、特种作业人员教育

特种作业人员必须按(1999年,国家经贸委令第13号)《特种作业人员技术培训考核管理办法》的要求进行培训、考核没去的特种作业操作证后,方上岗工作。

七、事故教育

1、对违规、违纪操作造成事故或未遂事故的人员应停止工作进行医疗安全培训学习。

2、发生重大医疗事故和恶性未遂事故后,医院医务科要组织有关人员进行现场培训学习,吸取事故教训,防止类似事故重复发生。

3、预防事故的措施及发生事故后应采取的紧急措施。

八、建立安全活动日和班前班后会上检查医疗安全情况等制度,对职工进行经常性教育。

九、医疗质量安全管理委员会定期对安全教育制度执行情况进行检查,检查主要内容:学前有否安排,参加有否签到,学习有否记录。

第7篇 医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度

1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、 加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、 质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、 逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第8篇 医疗质量与安全管理责任追究制度范例

为了更好地提高医疗质量,减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识,特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

(一)急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊,接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时,应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任;未及时请上级医师或科主任会诊,需住院而未收入院,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者,首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中,请相关科室会诊,会诊医师将会诊情况记录门诊病历中;需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人扣2分:科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者,首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救,并根据病情请相关科室会诊,视患者病情判断患者归属,根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者,病房不得借故拒收。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师,责任人扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人承担。

(二)慢诊患者的处理

1.患者来院就诊,接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治,不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时,如患者一般状况欠佳,接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

(一)经治医师查房

1.每天对所管患者最少2次(晨间、午后)查房,违反规定一次,扣2分。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者,随时查房,及时发现和掌握病情变化,及时采取有效诊疗措施,违反规定一次,扣5分。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房,违反规定一次,扣2分。

4.夜间值班,要对病区所有患者进行经常巡视性查房,发现和掌握病情变化,及时采取紧急有效的诊疗措施;疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次,扣5分。

5.上级医师查房前,整理病历,病程记录最少记录到查房前一天,各种检查结果置于病历中。违反规定一次,扣2分。

6.主治医师、科主任查房记录,经治医师于12小时完成,并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载。违反规定一次,扣2分。

7.由于违反上述规定发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人承担。

(二)主治医师查房

1.新入院患者,必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次,给予经济处罚。

2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次,给予经济处罚。

3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并签字认可。违反规定一次,扣2分。

5.由于违反上述规定的,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

(一)值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗,值班医师不允许下班;接班医师因故未按时(迟到)接班,应提前30分钟电话告知值班医师;接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚,值班医师离岗﹙下班﹚,值班医师按脱岗扣2分;接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚,值班医师离岗﹙下班﹚,值班医师、接班医师均按脱岗扣2分,并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者,扣5分。

(三)值班医师在值班时(包括双休日、节假日、夜班),患者出现病情变化,要及时给予处置,经治医师解决不了的要做到逐级请示,并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上,还要记录到病程记录中, 值班医师对患者病情变化处置有困难,不请示、不汇报或处置不及时的,发生一次,值班医师扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

(四)值班医师接班后,对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看,及时发现病情变化,及时处置。未能及时发现患者病情变化,值班人员扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

(五)值班医师向接班医师交班时,对危重及病情出现变化的患者做到床头交班,并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚,交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字,视为未交接班,发现一次,值班医师、接班医师扣2分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

(六)交班记录本要求书写内容:新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等,要认真、全面、详实地书写,发现少填写一项内容,值班医师扣2分。

四、认真执行《术前讨论制度》

认真执行术前讨论制度,讨论结束后按照要求向患者及家属交待,填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

(一)患者死亡后,于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论,科主任、业务院长扣5分。

(二)凡死亡病例,医疗组医师或值班医师要征求(动员)家属意见,是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的,坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检,都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字,而且要在病程记录中体现,同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的,节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分;正常工作日对医疗组人员扣2分。

(三)死亡病例讨论内容要记录在病历中,同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论,发现一份,经治医师扣5分;科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中,发现一次,经治医师扣2分;科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

(一)医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后,应迅速到达现场,如医护人员态度冷漠,“见死不救”,一经查实,扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人承担。

(二)抢救记录要及时、详实,并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中,违反上述规定的,记录人、主治医师扣5分,科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

(一)急诊会诊(急诊科会诊)要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室,会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的,责任人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

(二)普通会诊,申请会诊科室要认真填写会诊申请单;被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历,不要只听病情汇报;会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室,会诊申请单填写不符合规定的,填写会诊申请单的医师扣2分;会诊医师违反上述规定的,扣2分。发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及责任人承担。

八、认真执行《临床用血审核制度》

严格掌握输血适应症,对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的,查实一次,当事人扣5分,科主任负管理责任。

九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

(一)没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的,发现一次,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)手术记录原则上由术者在24小时内完成书写;特殊情况下由第一助手书写时,术者应签名认可。违反上述规定的,责任人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担。

(三)病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容;需要改动的,应当用双横线划在须要改动的文字上,修改人在改动处下方填写修改时间并签名;同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

(四)患者及家属(律师、公安局、法院、卫生行政部门等)复印过的病历(包括护理文献)不允许改动。如发现改动,经治医师(护士)扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十、认真执行《医务人员三基训练制度》

(一)根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划,并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施,医务部、护理部主任给予经济处罚。

(二)医务人员无故不参加培训,每次扣5分。

(三)对考试不合格﹙不参加考试﹚者,每次扣5分。

十一、认真执行《医嘱制度》

(一)长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的,经治医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。

(二)长期医嘱单一页超过6项停止医嘱,应重新整理医嘱,即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线,重新整理的医嘱另起一页,用红笔写上“重整医嘱” ,重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的,经治医师扣2分。

(三)除急诊抢救和手术中,医师不得下达口头医嘱。如有违反者,责任人扣2分。

(四)医师在诊疗过程中的各种医嘱,必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分 。

十二、认真执行《手术知情同意制度》

(一)手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者,要委托(写委托书)其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容,愿意承担(不承担)手术风险,同意(不同意)手术”。如需增加内容,主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容,患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容,愿意承担(不承担)手术风险,同意(不同意)手术” ,医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分,医师不能代替填写。患者有多个子女的,医师在向家属交待病情时,原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)手术知情同意书填写内容要详实、全面(术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况),语言通俗易懂,并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的,当事人扣10分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十三、认真执行《医疗证眀管理制度》

(一)医疗证明包括疾病证明(门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等)和死亡证明。

(二)医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书,违反者,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。

(三)开具假医疗证明者,发生一次,给予当事人扣2分,并全院通报批批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。

(四)门诊患者病假诊断证明的休息时间一次不超过三天,住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过一个月。违反此规定的,扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。

十四、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

(一)术前应做好风险评估,必要时请相关科室会诊,及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的,经治医师、主治医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二) 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊,并认真书写会诊记录,违反上述规定的,麻醉医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

(三)对全麻术后患者,麻醉医师要亲自护送患者到病房,并做好定时术后随访,认真书写随访记录。违反上述一项,麻醉医师扣2分。

(四)外请专家来院手术,须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”,由科主任审核、签字,报院务会审批后方可参加手术。如违反上述规定的,邀请人给予经济处罚;科主任负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事科室承担。

(五)遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者,有关科室应在积极抢救、手术的同时,立即向医务部或总值班报告,但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的,主诊教授、主治医师给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

(六)手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量,并逐项、准确地记录;对术中追加的器械、敷料应及时记录;手术临近结束时,再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,确定无误,告知手术医师,并做好记录。如违反上述规定的,巡回护士、器械护士给予经济处罚,护士长负管理责任。由于玩忽职守,发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担。

(七)术中切除的组织、器官标本按要求固定后,及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。由于病理申请单书写不规范,术者、助手给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担;发生标本丢失或“张冠李戴”的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。

(八)术者在手术未结束离开手术室的,给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由术者承担。

(九) 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中,如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符,责任人给予经济处罚,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人承担。

(十)术后患者,根据病情需要监护的,应送重症监护室(icu)进行监护。认真及时地做好记录,发现病情变化,及时沟通、及时处理。违反此规定的,主诊教授、主治医师(值班医师)、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚,护士长负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由护理组及责任人承担。

十五、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

根据工作细则,进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论,总结经验教训,落实责任,奖惩到人,制定整改措施,将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的,科主任给予经济处罚。

十六、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症,按照规定科学合理用血;输血前与患者及家属沟通,并认真、详实地填写“输血治疗同意书”,缺一项者扣2分。

十七、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

(一)指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析,监督、检查、分析药品使用动态,促进合理用药,防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物,扣2分。

十八、认真执行《合理使用抗生素制度》

(一)外科系统术前预防感染使用抗生素,要严格掌握适应症及使用时间,如出现使用不规范,发现一例,科主任负管理责任,经治医师扣2分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

(二)对于发热原因不明的患者,在没弄清病原学诊断前,不得使用抗生素;对于感染症状明显,感染部位明确的患者,可试选用抗生素,待细菌培养和药物敏感试验结果出来后,有的放矢地使用抗生素;违反上述规定的,经冶医师给予经济处罚;科主任负管理责任;由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十九、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

(一)各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室,科主任、护士长给予经济处罚。

(二)根据本科室医院感染特点制定管理制度,并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施,科主任、护士长给予经济处罚。

(三)严格遵守无菌操作的原则,凡是进入治疗室的工作人员必须佩戴口罩帽子,进行无菌操作时也必须佩戴口罩帽子,非医院工作人员严禁进人治疗室,违者扣款50元。

二十、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师,必须是取得执业医师资格证并在我院注册,否则视为非法行医。处方权的申核部门为院务部。没有处方权的医师不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动,对其本人处罚:发生医疗事故时,带教医师给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗事故(纠纷)赔偿的,全部由带教医师承担,并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》,加重处罚。医务部对处方权审核不严格,当事人给予经济处罚,发生医疗事故(纠纷)赔偿的,罚款数额,遵照医院医疗质量管理委员会讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十一、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定,重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊,必要时全院会诊。根据会诊意见,确定最终手术治疗方案,并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术,都要签字并印手印。如果同意手术,填写《重大手术审批单》,科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的,每次扣10分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十二、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

(一)植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室,给予经济处罚,并全院通报批评;发生医疗纠纷,医院不负责接待处理,并由医院纪委对责任人进行查处;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由科室承担。

(二)临床操作或手术置入的内置物,医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通,并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意,均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

(三)术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的,给予一定的经济处罚。

(四)物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记,登记本保存期限10年以上,以备产品质量追溯。违反此规定的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十三、认真执行《病历质量管理制度》

(一)住院病历环节质量管理

1.医务部每月1-2次对运行病历进行抽查,对抽查中发现的病历缺陷每处扣2分。

2.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查,对抽查中发现的病历缺陷每处扣2分。

二十四、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

(一)《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)持有效证件要求复印运行中的病历,医疗组医师携带病历,陪同复印;出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历,责任人给予经济处罚;如发现患者或家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)自行携带病历复印,住院部主任、经治医师给予经济处罚;如发生病历丢失,医疗组医师给予加重处罚,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由医疗组承担。

(二)《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历,可封存复印件,由医务部负责保管。出院病历,封存原件或复印件,由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚,总值班人员有权封存运行病历的复印件,上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历,违反此规定的,责任人扣

二十五、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后,当日值班医师负责接诊、抢救,将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚,发生一次,责任人扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人承担。

二十六、认真执行《门诊工作制度》

(一) 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照处罚。

(二)按时开诊;不允许提前关闭诊室。如有违反规定的,扣2分。

(三) 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答,做到礼貌待人,热情服务。因为服务存在缺陷,遭到患者及家属投诉的,扣5分。

二十七、药剂科管理

(一) 严格审方,准确划(核)价,精确配药,二人复核,发药袋上注明用量、用法,耐心讲解药品服法,如有发药差错每例扣款5分,病人投诉一次扣10分。

(二)库房要做好通风排气,保证无虫咬霉烂变质、无过期药品,发现一例扣2分。

(三)科学计划,随时保证临床供应,不能保证供应严重影响临床工作扣2分。

(四)严把质量,认真验收,做好登记,无验收登记扣2分,登记不全扣2分。

(五)严格执行“五专”要求,未做到“五专”之一扣 ,无发药签字每次扣2分,麻醉药品发放登记不完整扣2分。

二十八、功能科管理(含医技、化验、 胃镜、理疗室)

(一)患者未检查完医生不能下班,发现一次扣2分。

(二)检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致,确定检查部位。漏检、错检一个器官扣5分。

(三)按时出报告单,报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分,内容应完整、描述科学,否则影响诊断扣2分;无特征性征象不下肯定性疾病诊断,否则扣2分。

(四)仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、发现一次扣2分。

(五)实行节假日急诊待令制和24小时急诊待令制,接到电话后应在60分钟内赶到科室。借故推诿 、不接电话、每次不来者,扣10分,并取消当月交通费。

二十九 护理部管理

(一)护士素质

1.仪表端正,着装规范,护士服装整洁,庄重,不穿响底鞋。不符合要求扣2分。

2.作风严谨,工作认真,一丝不苟。爱护体贴病人。礼貌用语,熟知病人姓名。不推诿病人。不符合要求扣2分。

3.严格遵守护理人员的职业道德和医院的各项规章制度。保持良好的护患关系,不与病人谈论与工作无关的事情。不符合要求扣2分。

4.实行首次接待负责制,耐心答询,不大声喧哗,工作时做到四轻:走路轻,说话轻,关门轻,操作轻。不符合要求扣2分。

5.严格遵守劳动纪律,一迟到,不旱退,不脱岗。上班时间禁吃零食。违者每次扣5分。如与病人发生争执或病人投诉每次扣10分。

(二)优质护理服务

1.入院护理

(1)建立良好的护患关系,护士面带微笑,起立迎接新病人,给患者和家属留下良好第一印象。不符合要求扣2分。

(2)备好床单元。护送至床前,妥善安置,并通知医生。完成入院体重,生命体征的收集。不符合要求扣1分。

(3)主动进行自我介绍,入院告知:向病人或家属介绍管床医生和护士,病区护士长,介绍病区环境,呼叫铃的使用,作息时间及有关管理规定等。不符合要求扣1分。

(4)了解病人的主诉,症状,自理能力,心理状况。如急诊入院,根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等。不符合要求扣1分。

(5)鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌,建立信赖关系,减轻患者住院的陌生感或孤独感。不符合要求扣1分。

2日常护理;:

(1)采用湿扫法清洁并整理床单元,必要时更换床单位。保持床单位的整洁,床头柜无水渍、灰尘、垃圾、棉签,被子无污渍、血渍,床摇把放下,病人离开病室后立即整理好床单位。未到位扣5分。

(2)保持库房整洁,盖被。垫被,枕头各自归位。未到位扣5分。氧气车装备完善,保证车上有氧,氧上有表,停氧后及时归库,湿化瓶消毒好后装氧表及时上好备好用,未到位扣5分。

(3)主班,中夜班,护理班执行生命体征的检测,严格按医嘱执行,护理记录须真实。未到位扣5分。

(4)未及时送化验标本,铺陪人床不上医嘱,护理班每次发药后要打钩。一项不到位扣5分。

(5)每日更换氧管。湿化瓶中的蒸馏水几各种引流管袋,间断吸氧的病人未吸氧时及时倒掉蒸馏水,一项不到位扣5分。

(6)老体弱的病人入院后,护理班主班要观察背部,骶尾部及四肢皮肤的完整度。护理班,中夜班上下班前要做好床头交班,如不交班由接班人员负责。不到位扣10分。

(7).重,病危的病人15-30分巡视一次,病室内电视机,走廊灯及时关闭,未到位扣5分。

(8).据医嘱给予饮食指导,告知其饮食内容。未到位扣1分。

(9).好失禁护理,及时更换潮湿的衣物,保持皮肤清洁干燥,未到位扣5分。

(10).根据病情选择合适的卧位,指导并协助患者进行床上活动和肢体的功能锻炼,未到位扣5分.

(11).按需要给予翻身.拍背.协助排痰,必要时给予吸痰,指导有效咳嗽,未到位扣5分

(12)加强巡视压疮高危患者,有压疮警报时,及时采取有效的预防措施,未到位扣5分

(13)患者每周剪指甲,称体重一次,生活不能自理者协助更换衣物,提供适宜的病室温度,嘱患者注意保暖.经常开窗通风,保持空气新鲜。保持病室安静.光线适宜.操作要尽量集中,以保证患者睡眠良好.未到位扣1分

(14)晚夜间要做到三轻:走路轻.说话清.操作轻.未到位扣1分

(15)术前给予心理支持.评估手术知识,适当讲解手术配合及术后注意事项,告知其禁食水时间.戒烟酒的必要性.拍背.训练床上大小便等,未到位扣2分

(16)准备好麻醉床,遵医嘱给予心监护,氧气吸入,未到位扣2分。

(17)做好各种管道标识并妥善固定各管道,保证管道的通畅. 密切观察病情变化并做好记录,如有异常,及时汇报医生.未到位扣5分

(18)按等级护理要求巡视病房,输液卡及时签名.未到位扣5分

(19)对危重、躁动患者予约束带、护栏等保护措施.危重病人使用腕带.未到位扣5分

(20)针对患者病情及恢复情况进行出院指导(办理出院结账手续、术后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼,术后换药、拆线时间,及医院联系电话)未到位扣5分

21听取患者住院期间的意见和建议.做好出院登记.未到位扣5分

(三)护理文书书写

包括三测单的绘制,长期医嘱执行单和护理记录单的记录应真实可靠。树立法律意识,规范护理文件书写,加强护理人员法制意识,明确护理文件书写的意义及护理文件书写要求。参照护理文书书写规范及管理规定。发现一处差错扣5分。

(四)急救药品物品管理

1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,处于备用状态。护理人员应熟练掌握急救基本操作及急救仪器的使用。如不能熟练掌握和使用。扣5分

2.每日清点各种基数药品,班班交接并有记录。外用、口服、静脉药要分开,交接不清全额赔款,每次扣2分。

3.毒麻,精神药品专柜上锁。专人管理,班班交接并有记录。交接不清扣5分

(五)加强治疗巡视力度及责任心

1.经常巡视,输液卡签字规范。字迹清晰。输液卡上滴数与实际滴数相符,并保持输液通畅。做完治疗后自己签字,包括临时医嘱单和长期医嘱执行单,一本病历扣5分。

2.为保证处置室的整洁,器械84侵泡,2小时由治疗班负责冲洗晾干,治疗班保证整个办公地点环境清洁,午班保证各种一次性物品的供应。未到位各扣5分。

3.加强巡视,治疗班、午班、助班换瓶责无旁贷,护理班、主班不忙时协助。相互推诿扣10分。

4未正确执行医嘱(如打错针,发错药,抽错血)扣10分,如引起医患纠纷和医疗事故,取消当月绩效奖,并根据医疗质量考核委员会的考核给予经济处罚。

第9篇 医疗质量安全管理委员会工作制度

一、在院长领导下,进行日常医疗质量与安全管理工作,并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

二、组织制定医疗质量与安全管理制度,编制医疗质量与安全管理计划,督促检查计划的执行与落实。

三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育,组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核,对其存在的问题进行反馈,提出改进措施。

五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次,通报季度质量与安全管理信息,研究医疗质量与安全管理工作。

六、组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。

七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。

十、每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。

十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

第10篇 医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

（一）定义

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

第11篇 医疗质量安全管理制度范例

一、 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出的问题,不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗,若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、 对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论确定治疗方案,并密切监护患者认真观察病情变化,及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论,及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见,并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论,由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外,其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料,包括化验造影ct等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案,并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师,参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论,应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要正确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准,或海内学术机构宣布的命名填写,对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态,在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力,如有重要的修改处,一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情忽然变化的病历,应随时记录病情,平稳72小时后应2~3天记录1次病程日志,慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录,凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间,用24小时法,阿拉伯数字顺序书写,

第12篇 科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。