医院临床管理制度（十二篇）

第1篇 医院临床管理制度

1.检验方法保证制度

(1)根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要各实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国药品监督管理局(sda)的批准认可。

(2)在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。

(3)所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证。

(4)操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需更改，必须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。

2.检验方法和/或试剂更换程序

(1)检验方法或试剂更换前必须书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任批准后才能更换。

(2)在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1)方法对比及偏差评估(nccls文件ep9-a)，以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内;2)分析方法的线性、偏差和不精密度评估(nccls文件ep10-t2)，以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

(3)更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推荐方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等。

(4)更换的新方法必须有性能要求，包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参考值范围、校准程序和室内质控规则等。

3.仪器使用维护制度

(1)科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。

(2)每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：⑴仪器设备名称;⑵仪器的型号;⑶生产或销售产商及维修服务者的名称、地址及联系方式;⑷仪器编号;⑸所属单位的仪器设备编号;⑹购置日期;⑺使用保修期;⑻仪器放置地点;⑼电源要求;⑽操作手册或使用说明书;⑾使用记录;⑿故障出现及维修保养记录;⒀责任人。

(3)操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。

(4)仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作;预防性保养指定期(1周，1月)做的保养工作。有些另配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。

4.试剂订购制度

(1)科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室负责人根据使用量和库存量每周二和周五两次以书面形式报科秘书。

(2)新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品。

(3)不得在订购过程中为个人谋取私利。

5.环境卫生责任制

(1)科内应保持整洁舒适的工作环境。

(2)严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。

(3)各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。

(4)在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。

(5)各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。

(6)每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装,所有垃圾均应高压灭菌后弃去。

(7)护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。

(8)科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。

6.实验室安全管理制度

(1)临床实验室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。

(2)建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，实行安全事故行政责任追究制。

(3)对剧毒化学药品，各类菌(毒)株，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。

(4)电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使用完毕后一定要关好开关。下班前一定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，注意防盗。

(5)使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。

(6)对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。

(7)防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。

7.投诉处理制度

(1)科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。

(2)每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。

(3)科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必须受理。

(4)接受患者投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意。

(5)接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→及时改正→改进工作→避免同类错误。

(6)科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。

8.人员培训制度

(1)全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。

(2)科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。

(3)科室每两周举行一次业务讲座，全年不少于24次。

(4)有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。

(5)新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。

(6)检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出科考试。

(7)检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职期满后能一次性通过职称考试。

(8)主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座1～2次。

(9)主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的综述1～2篇，举行讲座1～2次。

(10)科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养1～2名工作人员作为项目或仪器负责人。

9.进修、实习生带教管理制度

(1)科室固定一名行政主任专门负责进修、实习生的带教工作。

(2)进修、实习生在各实验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。

(3)进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必须由本室工作人员审核、签发。

(4)所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习，实习结束必须参加出科考试。

(5)大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。

(6)进修、实习生请假3天以内必须由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院教育科批准，超过1周必须由医院和所在单位共同批准。

10.信息管理制度

(1)检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成。

(2)科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。

(3)检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。

(4)科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。

(5)所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。

(6)计算机内信息应定期备份。

第2篇 医院特检科临床其他医技科室联系制度

医院特检科临床、其他有关医技科室联系制度

一.密切配合临床各科室,及时准确地完成各项检查工作。

二.对于“急”字当头的申请单,按规定在半小时至一小时内完成,并将检查结果及时反馈给临床科室,保证急诊工作及时、到位。

三.平时注重与临床科室的沟通,加强横向、纵向联系,认真听取临床及其他兄弟科室的意见与建议。

四.每月月底进行总结,并对提出的问题认真研究,以便改进工作;对疑难、重点、危急的病人实行会诊讨论制,并采用直接对话的方式研讨问题。

五.主动送检下科室,对于临床开出的“急”心电图及行动不便者,能及时到床边做心电图。

第3篇 某医院医疗临床检验危急值报告制度

医院医疗临床检验危急值报告制度

一、检验科必须建立检验项目危急值报告制度。

二、各医院检验科结合本医院的临床实际,提出检验指标的危急值,由医院医务科广泛征求临床科室意见后确定。危急值设置后可根据医疗工作实际情况作必要的调整。

三、一般应设置危急值的检验项目有:电解质指标,血

液离子指标,肝功能指标,肾功能指标,糖代谢指标,心肌酶与标志物,胰腺炎指标,凝血功能指标,血气分析指标等,而且多数指标应设置低限与高限两个危急值水平;血培养检出致病微生物也应作为危急值处理。

四、当检验标本出现符合危急值界限的结果时,立即按照如下的程序与临床医生联系并紧急报告。

(一)检验人员立即报告审核者。

(二)审核者首先根据审核程序,分析质控、定标、试剂的情况是否正常,当天其他已检测标本项目的总体情况有无异常,确认实验有关的基础是否在正常状态中。

(三)确认出现紧急值的标本有无异常,该标本其他相关项目有无异常。

(四)对该标本进行一次重复测定,确认紧急值是否重现。

(五)有关的负责人或审核者立即与临床联系,了解临床相关情况。

(六)确认此紧急值是可报告的,由审核者立即电话向主管临床医生报告,并作好电话报告记录,包括电话报告时间和对方接听人员的标识。

(七)及时签发正式检验报告。

(八)在《危急值紧急报告登记》中完整记录各项内容。

第4篇 医院临床输血制度

医院临床输血制度

为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化,根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》,制定本制度。

1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。

2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。

3.临床输血医务人员必须具备相应的资质。

4.血液来源必须合法,不得非法自采自用血液。

5.输血科(血库)应有专人负责血液的入库、储存、发放工作,并作好相应记录。

6.执业医师严格掌握输血指征,科学合理使用血液,提倡成分输血。

7.受血者或家属必须知情同意,在《输血治疗同意书》上签字后,方可输血。

8.执业医师认真填写《临床输血申请单》,并由主治执业医师审核签字后,向输血科(血库)申请备血。

9.输血科(血库)应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。

10.输血科(血库)认真做好血型鉴定(包适abo正反定型、rh血型)和交叉配血工作,保证结果准确可靠。

11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。

12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指:①查血站名称及许可证号;②献血者条形码号;③献血者血型;④血液品种;⑤采血日期及效期;⑥储存条件;⑦输血器材质量。“八对”指:①核对病人姓名、性别、年龄;②病案号、住院号;③病室、床号;④病人血型;⑤配血结果;⑥献血者血袋号;⑦血液品种;⑧血量。“九不用”指:①标签有破损的血液不用;②标签字迹不清的血液不用;③血袋有破损的血液不用;④有明显凝块的血液不用;⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用;⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用;⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用;⑧红细胞层呈紫红色的血液不用;⑨过期血或有疑问的血液不用。

13.输血以“先慢后快,密切观察”为原则,输注前15min,以1~3ml/min为宜,无输血不良反应后,适当加快速度,一旦有输血不良反应,立即停止输血,查清原因后再输注。

14.做好输血过程记录,对输血不良反应及时认真处理,并记录。

15.规范书写输血病历和“三单一书”,“三单”指:《临床输血申请单》、《配血试验报告单》、《输血不良反应回报单》;“一书”指:《输血治疗同意书》。

16.做好配血后标本和输血后血袋的保留工作,配血后标本2~60c至少保留7d,输血后血袋至少保留1d。

17.输血相关资料年终移交档案室妥善保存,至少十年。

第5篇 附三医院临床药学工作制度

第三医院临床药学工作制度

1.临床药师根据医院临床需要,积极开展工作,指导临床合理用药。

2.临床药师应有经过专业培训的有相当工作能力的主管药师以上人员担任。

3.临床药学工作人员要有高度的责任心和严格的科学态度,加强学习,搜集整理国内外资料。注意总结经验,提高工作能力和专业水平。

4.临床药师要根据实际情况,积极开展处方病历分析,用药咨询,新药疗效评价、老药再评价和血药浓度监测等工作。

5.临床药师要定期参加查房和疑难病历讨论,指导临床个体化用药。

6.定期积极向临床介绍新药和临床药学最新资料。

7.收集不良反应病例,填写不良反应报告表,定期上报不良反应报告。妥善保管药学资料。

第6篇 第五医院临床用血输血审核制度格式

第五医院临床用血输血审核制度

为了规范、指导临床科学、合理用血,根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行)特制定本规定。

一、各临床科室用血应当遵照合理、科学的原则,制定用血计划,不得浪费和滥用血液。

二、我院临床用血一律由赣州市中心血站供给。临床开展的病人自身储血、自体输血除外。

三、医院设立临床输血管理委员会,负责临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

四、检验科在临床输血管理委员会领导和管理下,负责本单位临床用血的计划申报,对本单位临床用血制度执行情况进行检查。

五、临床及检验科的医务人员应严格执行卫生部门制定的《临床输血技术规范》。

六、临床用血不得使用原料血浆,(除批准的科研项目外)不得浪费和滥用血液。临床应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血,检验科应向临床及时提出相关意见,输血委员会将不定时对临床用血是否合理进行讨论并提出处理意见。成分输血比例应当达到卫生部规定的要求。

七、病人因病情需要输血治疗时,须办理以下手续:

1.主管医师应当根据医院规定履行相关的申报手续,由上级医师核对签字后报检验科。

2.医师应按医院规定由医患双方签署用血知情同意书

3.如临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,检验科提出相关意见,由临床科室主任签名后报医务科批准(急诊用血出外)。

4.急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

八、临床及检验科医务人员在收领、发放血液时,要认真核查血袋包装,内容包括:血站的名称及其许可证号;献血者的姓名(或条形码)、血型;血液品种;采血日期及时期;有效期及时间;血袋编号(或条形码);储存条件。

九、检验科应禁止接受不合格血液入院,对血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求的应拒领拒收。检验科要按规定储存血液。检验科发血时,应当认真检查领血单的填写项目,合格后方可发血。

十、临床科室的医务人员给病人输血前,应当认真检查血袋标签记录,经核对血型、品种、规格及采血时间(有效期)无误后,方可进行输血治疗,并将输血情况详细记入病历。

第7篇 医院临床实见习带教制度

医院临床实(见)习带教制度

一、医学院校实(见)习计划下达后,科教科根据计划要求,及时向关科室布置、落实。

二、凡接受实(见)习任务的科室,必须指定人员(一般应为高级职称)负责具体管理,制定带教计划,安排实(见)习带教、考核工作及实(见)习医生的考勤、纪律。

三、根据实习大纲、计划和实际情况,要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等,科教科负责安排全院活动,(一般每周1~2次),各科室根据情况安排。

四、带教教师必须要求实(见)习医生跟随自己从事一切医疗活动,实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。

五、带教老师应严格要求实(见)习医生,在学习和生活上关习实(见)习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书,应及时、认真的修改。

第8篇 市民医院临床药师制度

人民医院临床药师制度

1、临床药师应以服务病人为中心,遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则,积极参与临床合理用药工作。

2、临床药师必须坚持面向临床,为患者和临床服务的宗旨,虚心向临床学习,经常与临床医护人员沟通和交流。

3、定期定岗参与临床查房,积极主动配合临床,协助临床合理用药。

4、定期举办药物讲座或专题宣传,为临床提供药品信息和合理用药知识。

5、配合临床进行血药浓度监测,及时报告测定结果,为临床用药方案和剂量调整提供参考。

6、组织编写《药讯》,全年不少于四期。

7、开展用药咨询和用药指导,为患者和医生提供专业知识。

8、负责全院药物不良反应监测和报告,认真做好药物不良反应监测报告的收集、整理、核实,并按规定要求及时上报。

9、开展处方点评和临床用药合理性检查,按要求对门诊处方、住院医嘱进行审核点评,对病历进行检查。

10、参与新药引进资料的初审和评价工作。

11、逐步开展药动学、药效学和生物利用度等研究工作。

12、紧密结合临床,制定研究课题,积极撰写科研文章。

13、定期或不定期接受专业培训和教育,以满足促进合理用药所需的知识与技能。

14、遵守劳动纪律,挂牌服务,保持室内清洁整齐,做好安全保卫工作。

第9篇 医院核心制度：临床输血管理制度

医院十四项核心制度:临床输血管理制度

一、输血原则

(一)临床输血应当按照《临床输血技术规范》的相关规定,严格掌握输血适应症,杜绝不必要的输血。

(二)积极鼓励通过患者自体输血及动员家属、亲友互助献血。

(三)对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者,除家属亲友互助献血外,原则上不得申请用血。

(四)晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者,如家属要求输血,原则上由家属或亲友互助供血。

(五)输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

二、用血申请、审批

(一)决定输血治疗前,经治医师应向家属说明同种异体输血的不良反应和传播疾病的可能性,征得患者或家属同意,并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历,无家属签字的无意识患者的紧急输血,应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。

(二)申请输血应由经治医师认真填写《临床输血申请单》,不得缺项,同时由上级医师或科主任审核并签字,连同受血者血样送交输血科(血库)备血。

(三)急救用血,临床医师可先申请400ml以下的用血,再由上级医师签字(或补签字)后连同受血者血样送交输血科供血;对于大量输血病人需提前对病人进行评估并将评估预输血情况通报输血科以便组织血源。

(四)对择期手术者,应大力推行自体输血,如自体输血有困难者,可动员家属或亲友献血。

(五)对特殊情况下的输血(如:异型输血等),需征得患者或家属同意并签字,同时应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。

(六)如遇一次输血3000ml的特大型输血按照《特大输血审批制度》执行。

三、输血登记

(一)所有临床输血(包括成分血)的出入库均严格按照《输血科建设管理规范》进行登记统计工作。

(二)每一季度对临床用血情况进行分析,向输血管理委员会及分管领导汇报。

四、输血反馈

(一)输血病人发生输血反应时,临床医生要根据病人反应情况及时进行处理并通知输血科,输血科根据具体情况协助处理,必要时通知血站协助处理。

(二)临床医生在处理结束后需认真填写《输血反应记录》并送输血科,输血科做好登记统计工作。

(三)检验科每月对反馈意见汇总并进行分析,结果上报医教科、分管院长。

第10篇 医院临床护理文书管理制度

医院临床护理文书管理制度

(1)临床护理文书管理的基本原则

1) 护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。

2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士

第11篇 新华医院临床实验室报告审核制度

附属医院临床实验室报告审核制度

一、检验报告审核制度

1、审核检验报告时查对检验标本、检验项目、试剂和应插入的质控物。

2、审核检验项目与检验结果是否一致,对不合理的异常结果要查找原因。必要时,要与临床联系和研讨,不能简单发出报告。报告必须由上级或同级检验人员审核后方能发出。

3、报告发出时审核科别、病区和检验结果等是否有遗漏。报告必须双签后方可发出。

4、急诊检验项目必须在报告单右上角注明'急'字,并有标本接收时间和报告时间。

二、病理报告审核制度

1、初检病理医师应认真阅读申请单提供的各项资料及活检记录、既往病理学检查情况,应全面、细致地阅片,注意各种有意义的病变,同时提出初诊意见,送交主检病理医师复查。

2、主检病理医师对难以明确诊断的病例要做进一步的处理,并根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,做出病理学诊断或提出病理学诊断意见,并亲笔签名。

3、冰冻报告必须由两位中、高级职称的病理医师共同签发病理学诊断意见。

第12篇 中医院临床实习见习带教制度

中医院临床实(见)习带教制度

1、医学院校实(见)习计划下达后,科教科根据计划要求,及时向有关科室布置、落实。

2、凡接受实(见)习任务的科室,必须指定人员(一般应为中、高级职称)负责具体管理,制定带教计划,安排实(见)习带教、考核工作及实(见)习医生的考勤、纪律。

3、根据实习大纲、计划和实际情况,要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等,科教科负责安排全院活动(一般每周1~2次),各科室根据情况安排。

4、带教老师必须要求实(见)习医生跟随自己从事一切医疗活动,实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。

5、带教老师应严格要求实(见)习医生,在学习和生活上关心实(见)习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书,应及时、认真地修改。