损失清单单列一页,抬头写“经核对确认的损失项目”,下面分三栏:左边写项目名如“左腿钢板取出术”,中间写金额和依据如“12800元(XX医院2024.3.5收费票据)”,右边写你核对动作如“已验原件、公章清晰、无涂改”。别写“其他费用”“酌情主张”,法官只认看得见、摸得着、查得到的东西。