拿一支笔,从最终结果倒着画箭头:结果→直接诱因→管理漏洞→制度断层。每层只写一句话,一句说完一个环节,别掺杂解释。写完通读一遍,如果哪句能删掉不影响链条,那就不是真因。很多写成并列罗列,五个原因平铺直叙,看不出谁推了谁,最后谁都推不掉责。因果链不是树状图,是铁链,少一环就断。