肿瘤病报告（精选2篇）

肿瘤病报告 篇1

单 位：xxx 姓 名：xxx 现任专业

技术职务：xxx 申报专业

技术职务：xxx

20xx年xx月xx日

缺铁性贫血合并消化道肿瘤病例分析

【一般资料】

男性，56岁，心慌、乏力两个月 【现病史】

两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

【体格检查】

T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

【辅助检查】

Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.

【病例分析】

【诊断】

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

【诊断依据】

1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

【鉴别诊断】

1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

【进一步检查】

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

【治疗原则】

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

胃癌伴贫血病例诊断分析

【一般资料】

患者男，21岁。

【主诉】

因“腰痛3个月，面色苍白1个月，发热2周”于20xx年1月29日入院。

【病史】

患者3个月来长久站立后觉腰痛，休息后缓解，无关节红肿及发热等不适。1个月来腰痛加重，伴左腹股沟部位疼痛及左下肢隐痛不适，脸色渐苍白，无自觉头晕、心慌及气短等不适，未经特殊处理。半个月来无诱因午后发热，体温可达38．0℃以上，不伴寒颤，夜间出汗较多，晨起可自行退热，时感心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无便血、黑便，无尿急、尿痛、尿频、血尿及酱油色尿。因腰痛日渐加重，发热不退，需卧床休息，偶服布洛芬止痛。在当地医院发现重度贫血，怀疑“骨髓瘤”转入我院。发病以来无消瘦，大便0～2次／d，黄色成形便，小便正常。

【既往史】

既往体健，无烟酒嗜好。父母体健，家族史无特殊。 【入院体检】

T37．8℃，P90次／min，R20次／min，BP130／70mmHg(1mmHg=0．133kPa)。发育正常，神志清楚。皮肤苍白。左侧腹股沟饱满，可触及数个黄豆大小淋巴结，边界不清楚，无触痛。结膜苍白，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸骨下段压痛。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律90次／min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无弯曲，活动不受限，椎体无压痛，下肢无水肿，生理反射存在，未引出病理反射。

【实验室检查】

血象Hb58g/L，网织红细胞0．1097，红细胞平均体积(MCV)90．1fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)25．3pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)282．0g/L，WBC15．71×109／L，分类计数可见核左移，中、晚幼粒细胞分别占0．03及0．08，全片找到原始细胞1个，成熟红细胞大小不均，中空浅染，有核红细胞9：100，可见泪滴样红细胞及球形红细胞。PLT141×109／L。尿、便常规正常，大便潜血阴性。骨髓增生Ⅱ级，粒：红=0．8：1，原粒0．015，早幼粒0．01；红系占0．53，中、晚幼红比例显著增高，可见核畸形、双核红细胞、H-J小体及分裂象，部分细胞呈类巨变，成熟红细胞大小不均，可见嗜多色红细胞；全片见巨核细胞49个；有核红细胞内铁：-98％，+2％；片尾可见较多细胞裸核，并找到一小簇原始细胞，骨髓细胞免疫表型分析：CD34+细胞占0．34％，未见异常表型血细胞，外周血红细胞及粒细胞CD59-细胞比例正常。ESR5mm／1h，c反应蛋白(CRP)60mg/L，补体C3、C4及类风湿因子均正常，IgG、IgA、IgM定量正常，Coombs试验阴性。血清癌胚抗原11．14μg／L，CA-199182．82U／ml。HBsAg、HBeAg均为(+)，ALT45．73u／L，AST47．14U／L。LDH767．46U／L，碱性磷酸酶(ALP)404．99U／L，总胆红素(TBIL)8．22μmoL／L，直接胆红素(DBIL)1．77μmoL／L，尿素5．25mmoL／L，肌酐54．2μmoL／L。血培养：无细菌、真菌及厌氧菌生长。

【影像学检查】

腰椎X线片：L3椎体右侧变扁，未见骨质破坏。胸部CT：两肺下叶后基底段靠近胸膜处可见斑片状及索条状高密度影，未见渗出性及占位性病变。腹部CT：胃底及临近胃体胃壁增厚明显，脾大，小网膜囊内及腹腔血管旁多发肿大淋巴结。

典型胃癌病例分析

【一般资料】

男性，53岁，上腹部隐痛不适2月 【现病史】

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自 觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。

【既往史家族史】

吸烟xxxx年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤". 【体格检查】

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

【辅助检查】

上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

【病例分析】

【诊断】

胃癌

【诊断依据】

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次（+）

【鉴别诊断】

1.胃溃疡

2.胃炎

【进一步检查】

1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 【治疗原则】

1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗

肿瘤病报告 篇2

为进一步加强肿瘤监测，提高肿瘤监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于肿瘤的病例，主动采取措施控制和了解我院肿瘤肿瘤构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的肿瘤的防范工作，特制定本制度

一、填报病种

包括按国际疾病分类第十版（IcD-10）规定的全部恶性肿瘤（IcD-10:c00-c97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。

二、填报范围

凡在我院诊治属于所列填报病种的肿瘤病例均需填报。

1.经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（cT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的肿瘤病例；

2.原发肿瘤漏报的复发、转移病例；

3.因肿瘤死亡的病例。

登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写《报告卡》，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗），并需填写外院首次诊断的日期及原发部位。

三、填报方法及管理

1.门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写《居民肿瘤病例报告卡》（以下简称《报告卡》）和《肿瘤发病登记册》（以下简称《登记册》），并在24小时内将《报告卡》填写完整上报我院院信息中心，在其门诊病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章；《登记册》每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

2.病房是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的.肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写完整《报告卡》和《登记册》，并在其住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。《报告卡》填写完整后24小时内上报我院信息中心，《登记册》复印件每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

3．若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

4．病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。病案室工作人员应设立《登记册》，及时记录恶性肿瘤病例的诊疗相关信息，通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时补报。《登记册》复印件每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

5、医院内的病理科、放射影像科、超声影像科等医技科室的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。相关医技科室（包括病理科、放射影像科、超声影像科）应设立《登记册》，及时记录恶性肿瘤病例的诊疗相关信息，每月2日前（国家法定假日顺延）将《登记册》复印件上报信息中心。信息中心要与上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

6.各科室应设专人负责《报告卡》的收集、整理和核查，在科内登记在《登记册》后，将卡片及时交医院信息中心。

7．社区服务中心要对辖区内发现的肿瘤病人进行建档、随访和管理，并将随访结果录入系统。

8．信息中心负责及时收集本院门诊和住院医生填报的《报告卡》以及临床科室、医技科室和病案室填报的《登记册》，对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日内通过慢性病信息监测网络版系统上报，肿瘤登记卡右上角的卡片编号由网络版系统自动生成后抄写在卡片右上角编号位置。在每月10日前（国家法定假日顺延）将上月纸质《报告卡》送交市卫生局肿瘤登记处。

四、肿瘤随访登记工作全过程的质量控制要求

1.肿瘤随访登记资料要完整。即指肿瘤发病、死亡及人口资料项目完整、数量完整，杜绝漏报。

2.基本项目要齐全不漏。除了各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。

3.肿瘤登记信息要准确。要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。

4.肿瘤登记报告要及时。

五、填卡说明：

1．填表病种：

（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；

（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）。

2．如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。

3．如发现过去已发出的报告卡需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤时），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

4．“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减两岁，已过生日者为虚岁减一岁；未满一岁者为0岁。

5．填写地址，请协助填明某区某街道某乡等；城区人口详细填写至门牌号；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。

6．填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。

7．病理学类型：做过病理检查者应详细填写病理学类型，包括形态学、行为学、组织学等级和分化程度。