别停在“操作不当”“设备老化”这种话上。你得顺着问题往下游追:谁在什么环节、按什么步骤、用什么参数、在什么环境里干的?再往上推:这个参数是谁定的?标准依据哪条?校验过没有?图纸有没有改过?前道来料尺寸偏差超没超?一层一层扒,扒到有文件、有记录、有责任界面的地方才算到底。