A
病例不是复述诊断书，是你蹲在床边听病人讲完半句话后突然插嘴问的那句。写清你哪句话问歪了、哪次查体漏了踝阵挛、哪回听诊器贴错位置。重点不是病人得了什么病，是你当时手忙脚乱中漏掉的活儿。神经科查体差一毫米就可能误判，病例部分就得暴露你指关节发僵、叩诊锤没拿稳这些肉眼可见的笨拙。
Q
内科实习报告里病历描述怎么写才不啰嗦？
A
病历描述就写你亲眼看到的、亲手做的、亲耳听到的三样东西。别抄教科书，也别照搬电子病历那套话。病人说肚子疼，你就写他捂着哪块、皱什么眉、说话喘不喘；你听诊听了几秒、听出什么杂音、和上次有什么不一样，就写这个。写完读一遍，删掉所有“患者自述”“据查体显示”这类虚骨头。留下的全是动作、部位、程度、变化。
Q
消化内科实习报告里病历摘录怎么写才不像抄病程？
A
挑三处你自己改过的地方写：比如把患者说的“肚子胀得睡不着”改成“餐后上腹胀伴夜间醒觉”，再写你为什么这么改。病历不是复印，是显微镜下看你有没有看懂。
