2024年安全保证书写作模板（16篇范文）

2024年安全保证书写作模板 篇1

阅读小贴士：篇1共计2090个字，预计默读时长6分钟，朗读需要11分钟，中速朗读14分钟，在严肃场合朗读需要19分钟，本模板有246位用户喜欢。

安全保证书写作模板

一、 认真执行安全第一、预防为主、全员动手、综合治理的安全生产方针，遵守各项安全生产制度和规定，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。

二、 忠于职守，严格履行本岗位的安全生产责任，落实一岗一制度。

三、 不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章行为。

四、 严格执行作业许可证管理规定，进行用火、进设备、临时用电、高出作业、破土作业时，按规定、按照程序办理作业许可证，不能无证作业。

五、 按照规定着装上岗，穿戴好劳动防护用品，不带火种进入生产区，不在禁烟场所吸烟，严格遵守防火防爆、车辆安全等十大禁令。

六、 主动接受安全教育培训和考核，做到持证上岗，会报警，会自救、互救，会熟练使用防毒面具、呼吸器、灭火器等消防、气防设施。

七、 自觉接受公司、部门、队班组的安全、技术作业要求，自觉执行安全、技术、要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。

八、 主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或相关负责人报告。

承诺人：

20__年10月27日

安全保证书写作模板

为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求：

一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

二、在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;自行车做到自行车铃、闸、锁齐全，不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。

三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

四、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入宿舍;不带手机到学校。

五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

七、严格遵守学校作息时间，放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。

八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。

九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发、不烫发、不留怪发型，不穿奇装异服，着装整齐，不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。

十、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

十一、 不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。

十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。

十五、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章

安全保证书写作模板

光阴似箭，岁月如梭。时下已进入20__年末，进入到了决战今冬明春安全生产的特殊时期。面对安全生产的艰巨任务和严峻形势，安全警钟当常鸣，安全责任记心中，理应成为每一名职工心灵格守的诺言和行为实践的准则。

说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相拌，惟有安全才能幸福。说安全沉重，是因为我们所听到的和看到的，在过去的日子里发生了那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧，给伤亡职工及家属和国家财产造成了无法弥补的巨大创伤和重大损失。感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。没有安全我们将寸步难行，没有安全我们将会失去一切，安全就是生命。

作为一名普通的煤矿工人，我们肩负着义不容辞的安全责任和神圣光荣的安全使命，所以我们更应该牢记安全的重要性和必要性，把安全摆在一切工作的重要日程上。我们都知道，人为因素是导致事故的罪魁祸首，在我们的工作中，三违就是安全的大敌，由此衍生的马虎、凑乎、不在乎就是事故的帮凶。三违不禁，隐患不除，安全不保。安全工作要求必须时刻绷紧安全弦，防患于未然，决不允许心存丝毫侥幸和有半点麻痹情绪。因此，我们要积极参加公司开展的安全生产培训和学习活动，在循序渐进中不断提高自己的安全意识，真正达到上标准岗，干标准活的目的。逐步消除三违、重大机电、运输、一通三防等重大安全事故的发生，让自己每天都以高高兴兴上班，平平安安下班。凡事都按《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。在工作中严格要求自己，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任，做到不安全不生产。工作期间不私自脱岗、不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患与未然，逐步把各类安全隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。

为了曲堤煤矿美好的明天，为了我们自己的生命安全和家庭的幸福，让我们携手共筑安全，牢固树立安全生产、我的责任的安全管理新理念，团结奋进，建功立业，为共同打造安全性煤矿和实现公司安全生产的长治久安而共同奋斗。

2024年安全保证书写作模板 篇2

阅读小贴士：篇2共计814个字，预计默读时长3分钟，朗读需要5分钟，中速朗读6分钟，在严肃场合朗读需要8分钟，本模板有192位用户喜欢。

最新安全消防事故保证书范本

为确保我单位消防安全，严防火灾事故发生，我单位承诺依法履行以下职责：

一、按照《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律法规的要求，制定、完善、落实各项消防安全制度，做到制度统一悬挂，严格遵守消防安全操作规程，并在重点部位设置警示标志。

二、严格落实逐级消防安全责任制，明确各级各岗位消防安全职责，确定各级、各岗位消防安全责任人，层层签订责任状，做到分工明确、责任到人，确保各项防火安全措施落实到位。

三、制定消防教育培训计划，开展形式多样的消防安全教育，对员工进行经常化消防安全培训，提高自防自救能力，使单位达到：具备检查发现和整改火灾隐患能力，扑救初期火灾能力，引导人员疏散逃生能力，自我宣传教育培训能力的建设要求。

四、加强对现有消防设施、器材的'维护保养，确保其完整有效，保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

五、在本单位公众场所做到：提示公众所在场所火灾危险性；提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置，遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救；提示公众所

在场所内灭火器、逃生设备器材具体放置位置和使用方法的“三提示”。

六、实行领导带班制度，严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录；落实值班夜查制度，消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。

七、结合本单位实际，制定完善灭火疏散预案，利用现有消防设施，定期组织员工进行消防演练。

八、大力开展消防宣传教育活动，组织全体员工对消防法进行系统学习，提高法律意识和消防安全知识。

九、对公安机关消防机构监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患，明确专人负责，积极投入资金，组织人力物力，严格按要求落实整改，并采取有效措施，确保不发生火灾事故。

十、发生责任火灾事故，依法承担行政责任和刑事责任。

单位名称：西安凤城医院

法人代表签字 （章）：

2024年安全保证书写作模板 篇3

阅读小贴士：篇3共计514个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有130位用户喜欢。

安全生产保证书怎么写

为了保证学生在生产体验期间的安全，创造一个良好的生产体验环境，有利于提高学生的技能，培养出适应社会的合格人才，本着对家长、学生负责，学生在综合生产体验期间必须服从单位的安全制度，安全保证条款如下：

1、严禁参与黄、赌、毒等活动;

2、不准到江河、湖潭等处游泳、洗澡;

3、不准在公路上散步、跑步;

4、不准私装电线、私装灯头，不准在电线上晒衣服，严禁使用电炉、电热丝、电热棒、煤气炉、煤油炉等;

5、不准爬上窗门、栏杆、围墙等处，严禁爬铁丝网、围墙进出单位;

6、不准到单位外网吧、酒吧、卡拉ok歌舞厅等娱乐场所活动;

7、不惹事生非，不拉帮结派，不吵闹打架，不私藏刀具、水管等伤人器械;

8、单位封闭式管理期间，未经批准，不得擅自离开生产体验点，严禁到单位外露宿(住宿)，如有特殊原因必须经过单位批准方可外出，外出要注意安全;

9、不准抽烟、喝酒、谈恋爱;

1、严格遵守单位作息制度，按时作息，睡觉要闩门;

11、生产体验期间必须遵守厂规和乡规民约;

12、严格遵守单位的各项规章制度，遵守国家法律、法规。

本人在单位期间，保证不违反上述规定，如有违反以上规定而造成的一切不良后果，由本人负责，并服从学校纪律处罚。

学校盖章： 班级：

学生(签名)：

家长(签名)：

年月日 年月日

2024年安全保证书写作模板 篇4

阅读小贴士：篇4共计590个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有146位用户喜欢。

关于安全实习责任保证书模板

本人系_________大学_________学院___级______学生(学号_________身份证号_______________)，经单位邀请，定于 ___年 ___月 ___ 日至 ___年__月__日前去该单位实习。

为了确保我院学生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与学生的责任界限，根据教育部颁发的《学生学生安全事故处理方法》和有关法律、法规以及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：

一、 本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不 做任何违纪违法的`事。

二、 在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自己的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防范措施，保证自己的安全，如出意外，一切后果自己承担。

三、 以一名合格的大学生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违院纪院规的言行，在外树立我院的良好形象。

四、 经常与学院保持联系，若需要更换实习或工作单位必会及时向原实习或工作单位报告，并告知学院新的实习或告知单位以及联系方式。

五、 严格按照学院的时间安排好自己的生产实习的进度，保证在规定的时间内完成毕业设计论文、试验以及撰写工作。

六、 本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。

七、 本保证书一式两份，学院、学生本人个执一份。

申请人签字：__________ 监护人签字：__________

辅导员签字：__________ 学工负责人：__________

年 月 日

2024年安全保证书写作模板 篇5

阅读小贴士：篇5共计851个字，预计默读时长3分钟，朗读需要5分钟，中速朗读6分钟，在严肃场合朗读需要8分钟，本模板有225位用户喜欢。

关于安全目标保证书模板

个人安全保证书

时光如梭，转眼进入2024年，2024年是公司实现主体建设完成的关键年。为保证实现公司2024年安全生产建设目标，做到不“三违”以杜绝各类安全事故，同时个人实现“三不伤害”目标，切实做到“珍爱生命，落实责任”，响应我矿相关安全管理制度，本人现做出书面保证书，望领导予以监督。

1、 严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求，贯彻落实公司各项安全规章制度，认真履行本部门、本岗位的安全生产职责，不违章作业。

2、 识大体，顾大局，听从领导的指挥，服从领导的命令，认真完成领导交待的工作，听指挥的同时不违章指挥。

3、 履行安全操作规程，坚决履行安全操作规程，绝不玩忽懈怠、绝不麻痹大意、坚决正确使用劳保用品与安全防护用品，认真做好本职工作，不向外泄露涉及公司机密的住处、资料、文件以及员工信息，不违反劳动纪律。

4、 严格自律，洁身自好，不涉及黄、赌、毒，上标准岗，干标准活；同事间团结合作，互相帮助，互相监督，互相提醒，言语文明；做人本本份份，做事认认真真，生活中积极乐观，工作中谦虚谨慎，做到“三不伤害”（不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害）。

5、 认真做好工作场所的防火、防盗工作，离开工作场所时及时关

闭电源、关锁门窗。

6、 进入施工现场工作时，自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。

7、 积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动，提高个安全意识和安全操作技能。

安全工作为煤矿工作的.重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起；坚持“安全第一、预防为主”的方针。搞好安全工作带着企业的兴衰，事关生命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。每一名职工都肩负着义不容辞的安全带刺和神圣光荣的安全使命。心中想着安全，就会时时提醒自己，严格要求自己，摆正安全位置，履行安全责任，做到不安全不生产；坚持按章操作，大处着眼，小处着手，防微杜渐，多留心、勤观察、善思考、严把关，让我们为打造本质安全性煤矿和实现公司安全生产的长治久安而共同奋斗。

机电部 杨少魁

201_.2.21

2024年安全保证书写作模板 篇6

阅读小贴士：篇6共计558个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有253位用户喜欢。

学生假期外出安全的保证书

作为__中学初三__班的一名学生，在假期间由于不参加假期辅导，我自愿承诺在其他同学参加假期辅导时不到校园周边骚扰同学，不做违反学校纪律的事，如有违反将接受学校给予的.处分，如发生安全事故，责任自负。并承诺遵守以下假期注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。

1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。

2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。

4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。

5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。

6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。

7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。

9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动。

11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。

以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，在假期内不发生任何不安全事情，并按时安全返校上课。

学生签字：

学生假期外出安全的保证书

2024年安全保证书写作模板 篇7

阅读小贴士：篇7共计620个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有147位用户喜欢。

为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向学校和老师作如下保证：

1、寒假期间，遵守社会公德，爱护公共设施，讲文明、有礼貌，待人接物体现中学生的良好精神风貌。

2、生活有规律，按时作息，锻炼身体，提高身体素质。

3、注意交通安全，遵守交通法规，不在车站和路边场所追逐打闹。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座。

4、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、不动燃气开关，远离易燃易爆危险品及火枪，气枪，仿真枪等危险玩具。

5、不乱动电源开关、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备，不在危险的高压线和变压器周围玩。

6、养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手。注意饮食卫生，不挑食、不暴饮，不随便在路边小摊吃食物，不吃腐烂变质过期的食物。

7、不浏览不健康网站，不痴迷网络游戏，不长时期玩电脑和看电视。

8、遵守社会公德，爱护公共设施，做一名文明的学生。

9、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

10、培养文明行为，抵制消极现象，不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。

11、认真完成假期作业，多读书，读好书，为新学期的学习奠定良好的基础。

12、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

保证人：班(自己姓名)

家长联系电话：父： 母：

二o一五年月日

2024年安全保证书写作模板 篇8

阅读小贴士：篇8共计2736个字，预计默读时长7分钟，朗读需要14分钟，中速朗读19分钟，在严肃场合朗读需要25分钟，本模板有127位用户喜欢。

一：营运证情况说明

情况说明

南宁是道路运输管理处：

我公司桂 号车，车辆类型为 ，驾驶员（司机）为 ，配发的《道路运输证》应年审时间为 年 月 日，由于 的原因致使《道理运输证》不能按时年审，至今已超过审日期 个月。

我公司将加强对驾驶员的教育，保证今后遵守相关规定按时审验《道路运输证》。对于逾期审验《道理运输证》的车辆在未审验期间从事的经营运输活动，我公司承担由此产生的一切法律责任和后果。

驾驶员（签名）： 公司（盖章） 从业资格证： 年月日

二：营运车辆审验表

普通货运、货运出租车辆查（审）验信息登记表

企业名称：（章）属地交管所：（章）

年 月 日

三：【车辆安全营运保证书】 安全营运保证书

如果你写不出安全保证书，现在而感到烦恼，那你有眼福了!首先来看看安全营运保证书 这篇文章，希望能够帮助到大家的写作。

营运车辆安全保证书

__市客运总站：

我是(始发站)至(终到站) 的(车牌号) 客车的经营者，对营运车辆的安全作如下的承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律、法令、法规。服从客运总站的管理，确保安全，维护客运市场秩序，共建和谐社会。

二、不以任何形式运输危险品(易燃易爆、有毒和腐蚀性物品)及其它禁运物品。

三、不在任何时间和地点以任何理由超员载客经营，杜绝客、货混载。

四、不擅自改装车辆设施，不在车厢内私自加边座、活动座椅、木板及在工具箱和暖风上加座等。

五、随车携带营运车辆相关有效的证照。(驾驶证、从业资格证、安检证、营运证、机动车行驶证)

六、按期进行车辆的安全检测、日常保养维修和二级维护等，杜绝安检超期和驾驶有安全隐患的车辆从事经营。

七、随车携带符合营运车辆标准的合格、有效的灭火器，不乱丢乱放，将灭火器摆放在车厢内易存取明显处。

八、保持进站车辆的车容车貌的整洁，座号清楚，配有里程票价表和统一规定的线路标示牌，按规定喷印车门标志。

九、坚决执行交通部三不进站五不出站的规定。(三不进站是危险品不进站，无关人员不进站{发车区}，无关车辆不进站。五不出站是超载客车不出站，安全例检不合格客车不出站，驾驶员资格不符合要求不出站，客车证件不齐全不出站，出站登记表未经审核签字不出站)。遵守客运站的进站规定，按时进站、发车。不在站内卸客、卸货、乱倒垃圾、洗车、鸣笛等，车厢内严禁吸烟。

十、若未依法履行安全职责的，愿依法承担法律责任，接受主管部门按照相关的法律、法规、规章等予以的行政处罚，构成犯罪的，承担刑事责任。

此保证书有效期为一年(自____年__月__日起至____年__月__日止)

车主单位(公司盖章)：

__市客运总站

经营者(签名或盖章)：

年 月 日

安全营运保证书

运输经营安全责任保证书

一、安全生产责任制

1、认真贯彻执行安全第一、预防为主的方针，遵守国家法律法规和安全生产操作规程，守法经营，组织学习安全生产知识，最大限度地控制和减少道路交通事故的发生。

2、聘请符合道路运输经营条件的驾驶人员，并与驾驶员签订安全生产责任书，将责任书内容分解到每个工作环节和工作岗位，职责明确，责任分清，层层落实安全生产责任制。

3、建立营运车辆维护、检修工作制度，督促车辆按时做好综合性能检测及二级维护，确保车辆技术状况良好。

二、安全生产操作规程

1、严格遵守安全生产法律法规及工作规范，严肃安全生产操作规程，落实各项安全生产工作制度，组织开展安全生产活动和安全知识学习，提高全员安全生产意识。

2、对道路运输驾驶人员要求做到八不。保证精力充沛，谨慎驾驶，严格遵守道路交通规则和交通运输法规。

3、不运输法律、行政法规禁止运输的货物。

4、保持车辆良好技术状况，不擅自改装营运车辆。

5、采取必要措施，防止货物脱落、扬撒等。

6、不违章作业，驾驶人员连续驾驶时间不超过4小时。

三、安全生产监督检查制度

1、每月至少进行一次全面安全检查，重点检查安全生产责任制、规章制度的建立完善、安全隐患整改、应急预案、有关法律法规及会议精神的学习贯彻落实情况，并做好记录。

2、做好出车前、停车后的准备、检查工作，确保行车安全，发现隐患要及时修复后方可出车。

3、装货时严查超载和擅自装载危险品。

4、不定期检查车辆的安全装置、灯光信号、证件。

5、检查驾驶员是否带病或疲劳开车，是否违反安全生产操作规程。

四、交通事故应急预案

为把交通事故的损失降到最低程度，须做到：

1、发生交通事故，当事人应立即进行自救，并报警。电话：122(交警)、119(消防)、120(急救)，应简明讲清事故地点、伤亡、损失等情况，以及事故对周围环境的危害程度，保护现场，抢救伤员，保护货物财产并通报运输经营者与保险公司。

2、保护好自身的安全，积极配合交警、消防等部门进行救护并做好各项善后工作。

本人承诺以上条款已认真(来自:www.cssyq.com 书业 网:公司车辆审营运证担保书)学习，保证认真落实以上措施，杜绝造成安全责任事故，如发生事故，责任人将依法承担由此引发的一切经济和法律责任。

道路运输经营者签名：

年 月 日

安全营运保证书大全

第一条为了强化机动车辆运输安全管理，增强驾驶员的安全责任，有效预防道路交通事故发生，保证全院实现安全生产责任目标。根据局、院安委会要求层层签订安全责任书，安全责任落实到人的精神。制定本安全责任保证书。

第二条机动车驾驶员保证自觉履行下列安全行车职责：

1、机动车驾驶员对安全行车负有直接责任，因此必须要牢固树立安全第一的思想观念，确保人民生命财产的安全。

2、认真学习并严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》和局、院各项安全行车制度

及安全操作规程。

3、服从调度，听从指挥，出车时证件携带齐全，按派车单执行任务。.

4、认真执行出车前、行车中、收车后安全检查制度。完成任务后及时检查车辆，并向领导汇报安全情况，及时维护保养车辆，保持车辆技术状况良好。

5、做到文明礼貌，按路线行驶，不抢道，不强超抢会，不开冒险车。

6、通过交叉路口、桥梁、隧道、漫水路段、繁华闹市、弯道、坡道及危险路面要减速靠右行，注意观察车辆，行人动态，做到礼让三先。情况不明，不盲目强行通过。

7、严格遵守劳动纪律，注意劳逸结合，保证驾车时精力充沛，不疲劳驾车，不酒后驾车，不将车交给无照人驾驶，未经单位领导同意，不将车交其他驾驶员驾驶，离开车辆时，要将电路开关钥匙取下，拉好手闸，锁好车门。

8、在院内按照指定地点统一停放车辆，不在住宅区等禁止车辆通行、停放的地方行车、停车。

9、加强安全学习，努力提高驾驶水平，积极参加单位、(班组)安全日学习活动。

1、保证做到安全行车，圆满完成生产任务。

第三条单位领导保证为驾驶员提供下列安全服务：

1、督促驾驶员做到定期对车辆进行安全检查，对检查出来的事故隐患，及时安排维修，排除故障，使车况达到安全技术标准。车辆事故隐患不排除，驾驶员有权拒绝出车。

2、为驾驶员提供良好的安全行车环境，对驾驶员提出的合理意见，给予采纳。

3、不违章指挥。

2024年安全保证书写作模板 篇9

阅读小贴士：篇9共计428个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要4分钟，本模板有108位用户喜欢。

交通安全的保证书

为保证学生的交通安全，我保证做到：

一、认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。上学、放学时时处处注意交通安全。

二、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。

三、作为孩子的第一监护人，我保证孩子不乘坐无标识、无证、无牌或不合手续的报废车、农用车及个别私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。

四、教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。

五、现在个别接送学生的车辆超员严重，保证自己的孩子不乘坐超员的车辆。否则由此引发的各种问题，后果由自负。

]六、监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车。不得提前出门，更不得在大街上跑闹。

七、监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，并按时给车辆消毒，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，有权向有关部门和单位举报。

年级 班 学生(签字)： 家长(签字)：

汶阳镇初级中学

20__年10月21日

2024年安全保证书写作模板 篇10

阅读小贴士：篇10共计444个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有163位用户喜欢。

举期安全是学生假期后安全返校的前提,也是学生顺利完成学业的基础,下面小编为大家精心整理了五一假期安全保证书，希望能给你带来帮助。

五一假期安全保证书

五一假期安全保证书

根据新郑市教体局要求，我校于五一假期期间放假七天，为了使学生安全愉快地度过假期，学校决定在离校前对学生进行全教育动员，要求学生在以下十个方面做到十不准：

1、学生在家出行前要与父母打招呼，并告知前往去向。

2、不私自驾驶机动车辆上公路，穿行马路要一看二慢三通过。

3、外出旅行要和家长一起游玩，不要在外边过夜。

4、不到池塘、水库、深潭里洗澡，不到铁路和建筑工地上玩耍。

5、不到机井房或装有配电盘的地方玩耍。

6、在家不私自拆卸电器。

7、不结群闹事，不参与赌博，不到四厅一吧等活动场所。

8、不吃腐蚀及伪劣食品，以防中毒。

9、在家要孝敬父母，帮助父母做些力所能及的劳动。

10、读几本有教育意义的好书，完成老师布置的作业。

以上保证书每位学生要签名，保证杜绝意外事故的发生。

保证人：___

____年__月__日

五一假期安全保证书

2024年安全保证书写作模板 篇11

阅读小贴士：篇11共计526个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要5分钟，本模板有205位用户喜欢。

为加强网站信息安全管理，根据《互联网信息服务管理办法》相关规定，网站所有者必须保证遵守以下规定：

1. 保证网站管理帐号、邮箱帐号等信息的安全，并严格控制网站管理权限，不将网站管理权限以任何形式提供给第三方;

2. 遵守国家有关的管理办法、安全管理协议和用户守则等规定和制度，不利用网站开展非法经营性活动;

3. 确定至少一名网络管理员，负责网站信息安全工作，保存网站内容发布的有关记录;

4. 不私自在网站上开设论坛及类似栏目;

5. 所发布的网站信息，严格遵守有关法规规定，不制作、复制、发布和传播含有以下内容的信息：

1) 违反国家宪法所规定的信息;

2) 危害国家安全，泄露国家秘密，颠覆国家政权，破坏国家统一的信息;

3) 损害国家荣誉和利益的信息;

4) 煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的信息;

5) 破坏国家宗教政策，宣扬邪教和封建迷信的信息;

6) 散布谣言，扰乱社会秩序，破坏社会稳定的信息;

7) 散布淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐布或教唆犯罪的信息;

8) 侮辱或者诽谤他人，侵害他人合法权益的信息;

9) 含有法律、行政法规禁止的其他内容的信息。

我方保证遵守以上条款，并承担由于违反上述条款导致的包括但不限于关闭服务器及接入服务商由此而致的经济损失等后果。

公司名称(盖章)：

法人代表(签字)：

网站域名：

责任人：

日 期： 年 月 日

2024年安全保证书写作模板 篇12

阅读小贴士：篇12共计1193个字，预计默读时长3分钟，朗读需要6分钟，中速朗读8分钟，在严肃场合朗读需要11分钟，本模板有174位用户喜欢。

学生夏季安全保证书

1学生夏季安全保证书

夏季来临，我向学校郑重承诺，保证做到以下几点：

1、认真学习和掌握夏季安全知识，注意防火、防溺水、防中暑、防雷击、防食物中毒、防夏季流行病传染等。

2、不下河洗澡、游泳，不强渡洪水，发生汛情时听从老师和家长安排。

3、不到铁路桥、隧道及铁道边玩耍。

4、遵守交通规则，行走靠右行，不横穿公路，不追扒车辆，不乘坐农用车、超载摩托车等。

5、不带火种，不玩火和各种易燃易爆物品。

6、不与陌生人打交道。

7、不吃生冷霉变食物，不饮生冷水。

8、不攀教学楼扒阳台，不在阳台上追逐打闹，不探身教室后窗之外。

9、不与老师和父母赌气，有不顺心的事，向老师和校领导如实倾诉、反映。

10、看到不安全隐患积极举报，争当校园安全小卫士。

以上保证，若有违背，愿意接受学校和老师的批评教育和处分。

保证人：___

_年级__班

20__年_月__日

2学生夏季安全保证书

为了我的自身安全，我保证做到以下几点：

1、不到河、湾等有水的地方去晚。

2、放学路上遵守交通规则，不爬车、不追车.

3、不上墙爬屋、不上树或下井挖鸟。

4、不玩火、不乱动电器。

5、不到铁路边玩耍。

6、养成良好的卫生习惯，不吃腐烂变质的食物。

7、放学后立即回家，不随便外出。

8、严格遵守社会的法律法规和学校的规章制度。

9、按学校规定的时间到校，不迟到，不旷课，不早退。

10、团结同学，尊敬师长，认真完成老师布置的.作业。

11、不把管制刀具、棍棒等与学习无关的物品带到学校。

我保证以上面的条款严格要求自己，若有违反，承担一切责任，与学校老师无关。

家长：___

学生：___

班主任：___

20__年.6.16

3学生夏季安全保证书

为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

6、远离高压电器，不在高压线下玩耍。

7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

11、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。

12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。

14、参加体育活动时要严格按老师要求去做。

15、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。

16、不私自外出，不与人口角斗殴。

17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。

19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

20、不吸烟，不玩火，防火防盗。

21、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

22、不爬树、电线杆，不到危险的地方去。

23、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。

学生签名：___

家长签名：___

20__年_月__日

2024年安全保证书写作模板 篇13

阅读小贴士：篇13共计892个字，预计默读时长3分钟，朗读需要5分钟，中速朗读6分钟，在严肃场合朗读需要9分钟，本模板有161位用户喜欢。

民以食为天,食物是人类生活的必需品。食品安全关系到国民的健康与幸福,维持着国家的富足与强盛。下面小编为大家精心整理了乡镇食品安全保证书，希望能给你带来帮助。

乡镇食品安全保证书

食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全，关系到社会经济的发展和稳定。为保障消费者健康权益，保证餐饮食品安全，本单位郑重保证：

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律法规的规定，承担餐饮食品安全第一责任人职责，落实餐饮服务安全各项管理制度。

2、保证依法取得《餐饮服务许可证》和从业人员健康合格证明等相关证照后从事餐饮服务活动，并按规定进行食品安全知识培训。

3、依法建立并落实食品(原料)进货查验记录制度，建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购记录制度，认真查验供货者的许可证、食品合格证明文件、产品标识和食品及原料质量，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。严把进货关，保证本单位食品(原料)购进的可追溯性、真实性，以防范和控制食品安全风险。查验记录保存期限不少于二年。 本单位保证不采购使用未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类及其制品;不采购使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品;保证向食品药品监督管理部门提供的肉类及其制品索证资料的真实性。

本单位保证不采购使用地沟油、不合格一次性筷子及其他不符合食品安全标准或者要求的食品、食品原料、添加剂及食品相关产品。

4、保证提供餐饮服务的场所环境、设备设施、布局流程及操作过程符合餐饮服务食品安全的标准和要求。不使用食品安全管理法律法规禁止使用的食品及原料。

5、保证规范食用油脂和添加剂管理使用，杜绝添加非食用物质，不超范围、不超剂量滥用食品添加剂。不使用非食品用具及容器、包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

6、建立本单位食品安全督查制度，规范经营行为，提高餐饮服务质量和自律意识，同时自觉接受食品安全监管部门和社会各界的监督，承担社会和法律责任。

保证人：___

____年__月__日

乡镇食品安全保证书

2024年安全保证书写作模板 篇14

阅读小贴士：篇14共计681个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要7分钟，本模板有281位用户喜欢。

关于学生安全的家长保证书

为认真贯切落实市委、市政府和市教体局提出创建平安莱西的工作要求，推动平安校园创建工作深入开展,努力营造安全、稳定、和-谐的育人环境。_________(中)小学与学生、家长签订交通安全保证书，具体内容如下：

一、家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。上学、放学要戴好安全帽，放学必须站好路队，中途不准散队、购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。

二、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。

三、家长作为孩子的第一监护人，必须保证孩子不乘坐无标识、无证、无牌或不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。

四、家长要教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。

五、现在个别接送学生的车辆超员严重，家长要确保自己的孩子不乘坐超员的车辆。否则由此引发的各种问题，后果由家长自负。

]六、乘车的学生，家长要监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车。不得提前出门，更不得在大街上跑闹，扰乱周边居民的正常生活。

七、家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、独自骑自行车上学，那么发生的一切问题均有家长负责。

八、家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，并按时给车辆消毒，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。

年级 班 学生(签字)： 家长(签字)：

__市______(中)小学(章)

2024年安全保证书写作模板 篇15

阅读小贴士：篇15共计584个字，预计默读时长2分钟，朗读需要3分钟，中速朗读4分钟，在严肃场合朗读需要6分钟，本模板有283位用户喜欢。

安全工作是我公司工作的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起；要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。在以后的工作中，保证做到：

1、不违章作业；违章是事故的前奏，事故是违章的结果。嫌麻烦，图省心，省力气，抢速度，终将酿大祸。违章不除，事故难绝。

2、提高安全意识；安全意识的提高就是安全事故的降低，加强安全意识、明确不安全隐患、熟知并认真落实公司安全操作规程和各项管理制度。

3、履行安全操作规程；坚决履行安全操作规程，绝不玩忽懈怠、绝不麻痹大意、正确使用劳保用品与安全防护用品。

4、真正做到“三不伤害”；不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。

5、明确工作环境，了解不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。搞好安全工作事关企业的兴衰，事关生命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。

我作为公司的而一名员工都肩负着义不容辞的安全职责和神圣光荣的安全使命。心中想着安全，就会时时提醒自己，严格要求自己，摆正安全位置，履行安全责任，做到不安全不生产；坚持按章操作，大处着眼，小处着手，防微杜渐，堵塞各种安全漏洞，不给事故以可乘之机；多留心、勤观察、善思考、严把关，把各类隐患消灭在萌芽状态，从而筑牢安全防线。安全为天，责任如山。有你、有我、有他，有我们共同的安全责任“浇灌”，我们才能够撑起松光公司安全生产的一片蓝天。

保证人：___

时间：20__年__月__日

2024年安全保证书写作模板 篇16

阅读小贴士：篇16共计393个字，预计默读时长1分钟，朗读需要2分钟，中速朗读3分钟，在严肃场合朗读需要4分钟，本模板有286位用户喜欢。

随着中国经济的高速发展，车辆大量增加，道路交通事故屡见不鲜，给社会及相关家庭造成了不可弥补的损失，为实现创建和谐社会、文明社会、创新型社会的目标。作为一名首都司机，我保证做到：

1。认真学习和遵守《中华人民共和国道路交通安全法》，做到学法、知法、守法，自觉维护道路交通秩序。

2。服从交通民警指挥；积极协助交通民警的管理工作。

3。积极参加镇、村（单位）交通安全组织的学习和宣传教育活动，并主动热情宣传交通安全知识，从我做起、从现在做起，不断提高自身的综合素质，打造首都司机新形象。

4。行车时做到文明礼让，不开斗气车，不酒后开车、不闯红灯、不超速行驶、不疲劳驾驶、不超载超限、不超员载客、不开报废车。

5。勤检修车辆，随时保证机件运转正常，如灯光、刹车、转向等，不开机件失灵车上路。

6。经常保持车辆整洁，提升首都交通文明形象。 总之，要避免交通违法和交通事故的发生。

司机（车主）签字：

年 月

安全驾驶保证书

2024年安全保证书写作模板 篇17

阅读小贴士：篇17共计125个字，预计默读时长1分钟，朗读需要1分钟，中速朗读1分钟，在严肃场合朗读需要2分钟，本模板有272位用户喜欢。

盗窃安全保证书范本

模拟小法庭 校园盗窃 4 保证书

姓名 蔡兴华 性别 男 年龄 9 民族 汉 职业及工作单位 学生 晋江市第五实验小学三年四班 与本案当事人关系 同学 我作

为本案的证人，保证向法庭如实提供证言。如有意作伪证或者隐匿罪

证，愿负法律责任。

签名：蔡兴华 20__年12月5日

2024年安全保证书写作模板 篇18

阅读小贴士：篇18共计936个字，预计默读时长3分钟，朗读需要5分钟，中速朗读7分钟，在严肃场合朗读需要9分钟，本模板有167位用户喜欢。

时维初夏，正逢第11个全国安全生产月到来之际，厂部对安全生产管理的工作要求也做了进一步提高。我们热电厂运行n值即刻积极响应，认真贯彻落实安全第一，预防为主，综合治理的方针，实现全面提高广大员工的安全意识。结合热电厂生产现场的实际情况，我谨代表运行n值全体员工和我个人郑重保证在以后的工作中将做到以下几点：

1、 履行好岗位安全责任，为企业安全生产负责、为部门安全生产负责、为员健康工安全负责、为自己健康安全负责。

2、 遵守安全管理的各项法律、法规、规章、制度，不疲劳上班、不酒后上班、在上下班途中遵守交通规则，不超速行驶，骑电动车和摩托车的正确佩戴安全帽，切实注重交通安全。

3、 按规定着装上岗，穿戴好劳动防护用品，不带火种进入生产区，不在禁烟场所吸烟，严格遵守防火防爆。

4、 自觉遵守国家、行业和公司的各种安全管理规定，服从管理，与违章、麻痹、不负责任三大敌人作斗争，努力做到不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害、不忽视别人伤害。

5、 严格按照公司关于本岗位《安全规程》和《运行规程》做事，做到不违章指挥，不违章操作，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章操作。

6、 在执行工作票中自觉接受公司各专业工程师的安全交底和技术交底，认真执行工作票中所列的各项安全措施，不抱侥幸心理。

7、 在各项日常操作中主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本班组负责人报告;并督促相关人员及时予以处理。

8、 主动接受安全生产教育培训和考核，熟悉本岗位安全操作规程，掌握本岗位安全技能，懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法，做到会处理，会报警，会急救，会自救、会互救，会熟练使用各种工器具。熟悉各种灭火器材的使用方法和事故逃生线路。提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

9、 认真巡检设备，对设备缺陷早发现、早处理，杜绝跑、冒、滴、漏如：汽、水、油、风、灰、渣、煤、电的等现象发生，使之既安全又经济。

10、 严格执行安全生产临时用电的有关管理规定，坚决杜绝死拉乱接违规用电、加强绝缘监督检查，消灭隐患。

以上是我们运行n值在6月份以及以后工作中的安全保证，并做到认真执行;同时，也请大家有效监督。

保证人：

20__-5-28日

2024年安全保证书写作模板 篇19

阅读小贴士：篇19共计741个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要7分钟，本模板有104位用户喜欢。

冬季来临，气候寒冷干燥，大风、大雪，甚至冰冻天气的出现，造成路面附着力低，道路湿滑结冰，视野受限，遇突发情况易导致交通事故的发生，所有这些不利因素，给驾驶员安全行车带来一定的困难。围绕“控车速、降事故、保安全”的'工作重心，为确保冬季行车安全，公司特制定驾驶员冬季安全行车责任保证书，各车辆司乘人员必须认真履行。

作为一名客运车辆驾驶员保证做到：

1、做好车辆的冬季保养工作。出车前，首先要了解天气道路状况，做到心中有数，防止因情况不明而发生事故。

2、驾驶员要做好冰、雨、雾等特殊天气安全行车准备工作，在遇到有雨、雾、雪道路行车时必须降低车速，放宽与各种车辆、行人之间的距离，并与前车保持足够的制动距离，严禁摘挡滑行，严禁猛打方向、急踩刹车或踩死刹车，以防车辆侧滑造成危险。遇有恶劣气候条件，应停车等待、观察，待条件允许后方可继续行驶。

3、在冰雪路面或大雾天气行车时，严禁超速抢行、盲目超车，一定做到礼让“三先”(先慢、先让、先停)。

4、驾驶员驾驶车辆时要精神集中，严禁疲劳驾驶、严禁饮酒驾驶，白天行车4小时后停车休息，不得低于20分钟，夜间行车2小时后停车休息，不得低于20分钟。

5、备好铁铲、垫木、沙袋等防滑物品，以做应急之用。 6、收车后，认真做好车辆的例行检查保养工作，发现故障及时休息排除，以保障车辆机械性能和安全性能完好。

7、对气制动刹车的车辆，每日收车后应对储气罐和气刹管路进行排水、排污处理，以防储气罐和管路结冰造成刹车失灵的事故发生。

8、全体公司驾驶员、乘务员，要严格遵守落实以上责任书的规定要求，应团结协作，在行驶中乘务员如发现车速不正常、方向不稳时、路面有异常情况时，及时向公司安技部反应路面情况，并提醒驾驶员注意行车安全，防止事故的发生，确保冬季道路旅客运输安全。

经营者：

车号：

驾驶员：

年 月 日

2024年安全保证书写作模板 篇20

阅读小贴士：篇20共计737个字，预计默读时长2分钟，朗读需要4分钟，中速朗读5分钟，在严肃场合朗读需要7分钟，本模板有175位用户喜欢。

为了树立学生在顶岗实习或提前就业期间的安全意识，避免不安全事故发生，保证实习工作顺利进行，特签订此安全保证书。顶岗实习或提前就业期间(从学校出发到返校领取毕业证)，参加顶岗实习或提前就业的学生应自觉做到以下几点。

1、参加顶岗实习或提前就业的学生必须首先征求家长同意，应于实习离校前将家长同意离校实习或提前就业的安全保证书交至系部。

2、实习或工作期间，严格遵守实习单位或就业单位的各项规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。

3、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式向单位提出申请，并电话联系辅导员后，经同意后才能离开。

4、珍惜学院荣誉及自身健康安全，不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习或工作安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。

5、随时注意自己的人身和财物安全，不铺张浪费。若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或辅导员报告。

6、严格按实习单位或工作单位规定进行见习和操作，注意防火、防电、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

7、严格遵守交通规则等法律法规，不做违法乱纪行为，不参加传销等非法活动。

8、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。

9、实习期间应经常与辅导员、家长保持电话或其他方式联系，当工作岗位有变动或联系电话有变动时必须及时通知家长和辅导员。

10、实习期间，必须如实填写实习/就业情况跟踪表，返校时凭实习/就业情况跟踪表到辅导员处报到，否则不能正常办理毕业手续。

家长签名： 联系电话：

联系地址或工作单位：

学生签名： 联系电话：

专业、班级：

学院系

年 月 日