第五医院医疗保险管理制度格式（3篇范文）

第1篇 第五医院医疗保险管理制度格式

第五医院医疗保险管理制度

1、为了做好赣州市医疗保险(指赣州市城镇职工、章贡区职工、城镇居民医疗保险)管理工作,成立医院医保管理小组和核查小组(名单如下),具体负责医保相关工作。

管理小组

组长:z

副组长:z

成员:z

核查小组

组长:z

副组长:z

成员:z

2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定,坚持'以病人为中心'的服务理念,热心为参保人员服务,严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗服务质量。

3、务必严格掌握住院指征、出院指征,严禁'挂床住院'、'请假住院'、'住家庭病床'。违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。

4、医保患者在办理住院手续时,门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应告知患者或家属及时(最迟在三天内)将本人医保证、ic卡交出入院处,同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符,避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承担并扣罚金100元。

5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下,医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的,又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的医保参保人员,在其办理医保住院手续之前,如果医师使用了非医保的药品或医用材料,该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%;在其办理医保住院手续之后,医师在未填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品或医用材料,由责任医师承担100%相关费用。

6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗口,窗口上有明显的标识,配备专职工作人员,负责患者出院时医药费用的结算和核报。

7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公(工)伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入医保补偿范围。

8、医保病人住院管理实行科主任负责制,科主任应认真审查病历及各项诊疗措施,及时纠正漏错及违规行为,确保病人检查治疗、用药与病情一致。

9、合理检查合理用药:①严格按病情需要进行检查,单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目;超过两次反复做大型检查(ct、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)项目应经科主任同意,医务科审核,报院领导批准,由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药,如病情需要,应经科主任同意,医务科审核,并书面申请报院领导批准后执行,紧急情况下可电话请示执行,之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用,必须经科主任签字同意,医务科审核,报院领导批准后执行。④如病情需要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目;大型检查(ct、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)和单药或治疗费用日均超过150元项目,需经科主任批准,由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》,合理使用抗菌药物。⑥病人出院带药量普通病7日量,针剂不得带出。⑦使用多种抗生素、多种生物制品的,多次、反复做大型检查的,都必须在病程记录上写明理由。严禁'开搭车药品'、'开搭车检查',严禁无医嘱用药或检查,做到医嘱单、检查报告单、费用清单(简称:'三单')相符,违者将追究相关人员责任。

10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理工作,每月上报一次医保住院病人信息报表,为领导决策提供依据。

11、医务科派专人(皮宏)对住院医保病人的诊疗情况每周进行一次督查,每月进行一次通报。

12、市职工医疗保险医疗费用标准

①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在一个年度内总量控制在30%以内。

②参保人员基本医疗保险'三个目录'(指赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》)以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在一个年度内控制在15%以内。

③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内。

④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

⑤参保人员统筹基金定额2023年标准综合类住院人次30人,人均次定额标准2600元;肺病住院人次140人,人均次定额标准5500元;肝病重症住院人次10人,人均次定额标准35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定额标准5000元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

13、章贡区职工、章贡区城镇居民医疗保险医疗费用标准

①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在本年度内职工医保总量控制在30%以内,居民医保总量控制在60%以内;

②参保人员基本医疗保险'三个目录'以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在本年度内控制在15%以内;

③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内;

④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为60人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为4000元/人次,年度定额为240000元;专科病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2000元/人次,年度定额为100000元;综合病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为40人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2800元/人次,年度定额为112000元;综合病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为1250元/人次,年度定额为62500元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

14、医保患者如需转院,必须遵守医保患者转院管理规定,由各级部门严格审批。

15、门诊用药:按照急性疾病不超过3天药量,慢性疾病不超过7天药量,最长不超过4周药量的原则给药。

16、医保《药品目录》内西药备药率要在75%以上,中成药备药率在50%以上。

17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由我院收费人员及时填写到医保证上的'医药费用记录'栏中。

18、医保慢性病门诊(肺结核、慢性活动性肝炎、艾滋病)必须按慢性病相关要求执行,每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病1000元、慢性活动性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出统筹基金定额标准

,超出部分由经管医师承担50%费用;医保慢性病门诊开具的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围;医保慢性病门诊办理流程:医师在门诊进行相关检查,按诊断标准作出诊断,对符合条件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表,经治医师填好表(要注明是赣州市职工医保还是章贡区职工医保或城镇居民医保)后将审核表肺结核病交曾忠主任、慢性活动性肝炎交周观林副主任、艾滋病交朱大庆医师,慢性病审定小组于每月20日左右进行审定后交医保局审核。

第2篇 医疗保险管理处工作制度-医院

医疗保险管理处工作制度(医院)

一、认真贯彻执行国家关于社会医疗保险工作的各项方针政策和法规,建立健全各项规章制度。

二、在院长的领导下,负责省、市、区、县医保、合作医疗保险、其他医保及本院职工补充医疗保险的管理工作。

三、自觉遵守院内各项规章制度,服从领导,积极响应医院“三好一满意”活动的各项要求,坚持以患者为中心、以质量为核心、以医德为准则的宗旨,热情文明为病人服务。

四、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度,并按医保政策的变化适时调整相关规定。

五、负责与各级医保管理部门建立良好的协作关系,接受其监督检查和指导,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。

六、负责与选择我院为定点医疗服务机构的各级医保部门、协作单位洽谈并签定医疗服务协议。

七、结合医院质量控制要求,指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理,定期检查相关政策的落实和执行情况。

八、加强医保患者住院费用的管理,及时向医保管理部门申报患者住院费用,对拨回的款项认真核对,建立台账,分析费用超支原因,督促、协调与相关科室的工作。

九、负责医保患者在住院期间特种治疗、特种检查、贵重药品、转院、外出检查、外购药品等审批工作。

十、定期核查住院患者资料,认真核实医保患者身份,确保无“冒名顶替”、“挂床住院”现象的发生,杜绝将医保不支付病种纳入统筹支付范畴。严格执行医保患者出入院标准,杜绝分解住院,使返院率符合医保规定。

十一、制定各临床科室医保工作的考核指标,每月对临床科室医保患者的住院费用进行统计分析,发现问题,及时督促科室整改。

十二、负责抽调专家定期对各临床科室参保患者的终末病历进行评审,以评促改,确保各临床科室做到“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”。

十三、负责宣传医疗保险政策,解释有关规定,积极促进医疗保险工作的发展。

十四、热情接待参保患者的咨询、投诉,保证每起投诉有回复、有处理,建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁。

十五、积极主动、热情灵活地协调处理各种医保工作中的其它问题,积极参加医院的各种会议和活动,努力完成医院领导安排的其它工作。

第3篇 附属医院职工医疗保险管理制度

附属医院职工医疗保险管理制度

1、本院职工就诊时(包括离、退休职工),一律挂号。

2、本院职工(包括离、退休职工),不得将医疗保险证供他人就诊、住院,不得自行开方、开单和涂改病历处方多取药、多作检查,一经发现医院将终止其本人医疗保险,并处以发生费用的3~5倍罚款。

3、本院职工住院期间不准挂床,所有检查项目和治疗必须在《江西省医疗收费标准》以内,超标准由个人自理。

4、本院职工(包括离、退休职工)因病需要就诊时,可选择市内任何一家医疗定点医院就诊。因医院条件设备所限,不能在本地诊疗需转外地诊疗的,必须严格按转科、转院制度办理。

5、严格按我省基本医疗保险药品目录的规定用药,处方量一般疾病3日量,慢性病为7日量(中药3~5剂)。不得超范围、超剂量用药,杜绝人情方、大处方,不得串换药品。

6、职工因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事等造成伤残和各种整容、美容、健美手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用,由个人自理。不得进入医疗保险报销。

7、使用进口医疗材料(如安装进口人工器官、心脏起搏器等)者,只按国产价格记账,差额部分由个人自理。

8、本院职工住院医疗费用应在本人出院三日内及时结算,否则从当月工资中扣除。

9、其它规定参照**市医疗保险政策执行。