首先,分析近几年电力生产安全事故的发展历程,据全国电力行业不完全统计;2005年全国电力行业发生人身伤亡事故41起,死亡113人,平均每3天要失去一个鲜活的生命;2006年全国电力行业发生人身伤亡事故48起,死亡106人,平均每4天就有一位同事离开了我们;2007年全国电力行业发生人身伤亡事故39起,死亡79人,平均每5天就有一个家庭失去了亲人;2008年全国电力行业发生人身伤亡责任事故29起,死亡49人;2023年全国电力行业发生人身伤亡事故31起,死亡57人。
从上述统计数据来看,2005年至2023年,全国电力行业每5天有一起人身死亡事故;这些都是惨痛的血的教训,从这些血的教训中可以基本判断,事故是除战争、瘟疫之外的人类大敌;风险无处不在,电力安全生产仍然任重道远,必须警钟长鸣,警示高悬;电力生产安全工作必须常抓不懈……。
其次,电力生产安全管理的基础理论,在1986年时,同志曾经有一个重要的论述:“隐患险于明火,防范胜于救灾,责任重于泰山。”这一论述包含着深刻的安全认识论和方法论的哲学道理。
“隐患胜于明火”,就是要我们认识到隐患相对于明火是更危险的要素,要实现安全生产最关键、最重要的措施是要从隐患入手,积极、自觉、主动地开展隐患排查。
“防范胜于救灾”告诉我们,在电力安全生产管理的实践中,预防为主是保证电力安全生产最民智、最根本、最重要的安全生产方法论;这就是电力安全生产方针的理论基础。
“责任重于泰山”警告我们,电力生产安全责任的重要性,责任高于一切,即比泰山还重。
第三,怎样控制安全事故的发生,即安全事故的模型理论;目前事故模型理论主要有:因果连锁模型(多米诺骨牌模型)、圆盘模型、综合模型、轨迹交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型等等。这里主要对应用较多的因果连锁模型(米多诺骨牌模型)和圆盘模型进行讨论。
因果连锁理论:按照事故链原理,事故是因为某些环节在连续的时间内出现了缺陷,这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效。就象“多米诺骨牌效应”,只要第一张牌倒下,就会导致第二张、第三张接着倒下,最终酿成大祸。该理论也被称为“多米诺骨牌理论”。该理论建立了事故致因的事件链这一重要概念。
我们玩过“多米诺骨牌”游戏的人们都明白一个道理,只要从中间随便抽取一张骨牌,形成豁口,就能避免后面的骨牌继续倒下。因此,要想打破连锁反应,切断事故链,只需要制止一连串事件中任何一个事件的发生,而不是制止最后一个导致事故的行为。从这一理论出发,就得出了“任何事故可以预防”的结论。所以我们的安全工作就是要破坏其中的事件链,避免事故的发生。
圆盘漏洞理论,由质量管理学借用来的圆盘漏洞理论,是把“人、机、料、法、环”现场管理“五”要素当着五个圆盘,相互关联,共同穿在一根轴上;又分别按照自身的规律在各自的轨道上正常运行。每个圆盘已经存在或正在出现不同的漏洞,不安全的因素就像一个不间断的光源,当这束光源同时穿透所有五个圆盘时,安全体系就失效了,事故就放生了。
把“人、机、料、法、环”分开来看:
-----人:指人为个体因素,如人的技能、人的经验、人的健康状况、知识水平、应变能力、责任心等等。
-----机:指设备、设施不能满足安全要求,如存在设计缺陷,运行缺陷,安全设施不足或不规范等。
-----料:指材料本身有质量问题或者材料用错等。
-----法:指现场操作规程有误,规章制度不健全,标准规范理解存在偏差等。
-----环:指环境因素,包括维护、运行等工作环境、以及家庭、邻里等生活环境;包括温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射等物理环境,也包括粉尘、气体、熏烟、蒸汽等化学环境。
在以上五个因素中,“机、料、法、环”都与“人”有关,都可以通过人为进行改善或改变,也可以影响人的意识和行为,因此,圆盘理论中“人”是第一位的,只要人尽到责任,其它四个环节都可以解决好。
下面引入一个案例进行分析,进一步说明圆盘理论的应用:
-------纳雍电厂9.26人身死亡事故
2023年9月24日,纳雍二厂4号机组检修结束,启动过程中,需进行励磁参数实测试验,由于试验用临时电缆长度不够,不能直接从6kv开关室接到4号机励磁变处,在确定试验方案时,决定从4号机凝结水泵变频器旁路柜转接,选用6kv ⅳa段4号机a凝结水泵开关作为试验开关。
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