如皋市基本医疗保险就医购药管理办法

如皋市基本医疗保险就医购药管理办法

如皋市基本医疗保险就医购药管理办法

第一条

为保障我市基本医疗保险参保人员的合法权益，规范参保人员和定点医疗机构、定点零售药店的医疗、配药行为，根据《如皋市城镇居民基本医疗保险实施办法》（皋政规〔2010〕3号）、《如皋市城镇职工基本医疗保险实施办法》（皋政规〔2010〕4号）、《如皋市职工生育保险暂行办法》（皋政发〔2008〕69号）等文件规定，制定本办法。

第二条

本办法所称参保人员包括城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员以及纳入医疗费统筹管理的离休干部、在乡六级以上残疾军人。

第三条

参保人员在市内就医购药实行定点医疗机构、定点零售药店管理制度。参保人员就医购药统一使用医疗保险经办机构制发的《医疗保险证》、《医疗保险卡》（以下简称医保证、卡）办理挂号和费用结算手续。

第四条

参保人员在定点医疗机构门诊治疗，须持本人医保证、卡，定点医疗机构及其工作人员应认真核对其医保证、卡，做到人、证相符。

第五条

定点医疗机构及其工作人员应坚持因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。开具的处方及相关检查、化验单应加盖定点医师专用章。处方一般不得超过

日用量；急诊处方一般不得超过

日用量；对于某些需长期服药的慢性病可适当延长，一般为30天(中药煎剂最多不超过15剂），但医师应当注明理由。

第六条

参保人员住院治疗，应凭经治医生开具的住院通知单办理住院手续。定点医疗机构应区别下列情况办理入院登记：

一、因病住院的，用医保卡通过医疗保险结算系统办理；

二、女职工因生育或计划生育手术住院的，用医保卡通过生育保险结算系统办理；

三、其他不属于医疗保险支付范围的，一律作为自费病人办理，其医疗费用由参保人员自理。

第七条

参保人员因急诊住院未及使用医保卡办理入院登记的，应在入院24小时内凭医保卡补办登记手续。

第八条

定点医疗机构医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历。在使用自付、自费药品或诊疗服务项目时，非紧急情况下应书面告知参保人员，并经本人或家属签字同意。

定点医疗机构应主动向参保人员提供每日住院费用清单和出院费用明细清单，住院费用结算票据须经本人或家属签字认可。

第九条

定点医疗机构应准确掌握入、出院标准。参保人员应否出院，由经治医生根据病情确定。参保人员不得拒绝出院，否则，自出院通知开出次日起，发生的医疗费用由参保人员自理。

第十条

参保人员可持定点医疗机构处方，到定点零售药店购买处方药品，也可自行购买国家规定的非处方药品。

定点零售药店应加强处方药和非处方药分类管理。向参保人员出售处方药品，须凭定点医师开具（签名并加盖专用章）的处方，经药店药师审核签字后方可售药。处方须保存2年以上。

A级、B级定点零售药店在为门诊慢性病、特殊病参保人员提供配药服务时，应在其医疗保险病历上如实记载购药日期、药品名称、规格、数量，并加盖专用印章。

第十一条

参保人员须到具有门诊统筹和门诊慢性病、特殊病服务权限的定点医疗机构、定点零售药店就医购药，方可享受相应的医疗保险待遇。

第十二条

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用由医疗保险经办机构结算，属于个人自付、自费的部分由本人个人医疗帐户或现金支付。

第十三条

参保人员因病情诊断和治疗需要，受技术和设备条件限制，经医院会诊确需转诊转院者，应按照逐级转诊原则及时转院治疗。

参保人员市内可直接由一级定点医院转二级定点医院（离休干部、在乡六级以上残疾军人需转至本人选定医院）。转市外医院的，应办理转诊转院手续。由所在医院（二级定点医院或专科医院）经治医生提出转诊转院意见，填写《如皋市基本医疗保险市外转院（诊）登记表》（以下简称《市外转院登记表》，附表一），经科主任或业务院长签字、院医保办审核并加盖公章，报医疗保险经办机构审批备案后，转往市外特约医院（见附件）。

病情危重的参保人员可先转特约医院治疗，但须在转院10日内，由其亲属或代理人凭经治医院开具的患者病情诊断证明，到医疗保险经办机构补办转诊转院手续。

第十四条

参保人员在市内定点医院住院期间，由于仪器设备原因，无法进行某项诊治，需转往其他医疗机构进行单项诊治的，所发生的费用由转出医院计入该参保人员当次住院费用总额结算。

第十五条

参保人员长期居住外地（包括驻外工作或学习6个月以上的）需在居住地就医的，应事先办理居外就医登记手续。由参保人员填写《如皋市基本医疗保险居外就医登记表》（以下简称《居外就医登记表》，附表二），提供暂住证或户口簿复印件（驻外工作或学习的由所在单位出具证明），选择居住地1至2家具有医疗保险定点资格的一级（含一级）以上医院，作为居外就医的定点医疗机构，报本市医疗保险经办机构审核备案。

参保人员办理居外就医登记手续后，其医保卡予以冻结。

返回本市居住的，应及时到市医疗保险经办机构注销居外就医登记，医疗保险卡同时解冻。

第十六条

办理居外就医手续的参保人员，除急诊抢救外，须在所选的定点医疗机构就医。因病情危重需要转当地上一级医院（包括专科医院）住院治疗的，须经医院医务管理部门开具转院证明，同时报本市医疗保险经办机构备案。

居外就医的住院起付标准：一级或二级医院参照本市同级医院执行，三级医院以及特约医院参照市外转院执行。

第十七条

办理居外就医登记手续的退休参保人员，由本人申请，其个人医疗帐户资金可通过养老金发放渠道等方式，一次性发给个人。

第十八条

长期居住南通市区的参保人员，本着自愿原则，可按照《南通市城镇职工基本医疗保险参保人员在市、县（市区）异地就医划卡结算暂行办法》规定，申请办理“南通市区异地就医专用结算卡”，享受相应的医疗保险待遇；也可选择现金垫付回本市医疗保险经办机构报销的方式，享受本市规定的医疗保险待遇，但只能选择其中一种方式，且统筹年度内不得更改。

第十九条

参保人员因公出差或探亲等临时外出期间患病急诊住院时，应就近选择当地具有医疗保险定点资格的医疗机构，住院起付标准参照市外转院规定执行。

第二十条

参保人员市外转诊转院、长期居住外地（不含办理南通市区异地就医专用结算卡的人员）、临时外出期间的门（急）诊或住院医疗费用，由本人现金垫付，于费用发生当年12月31日前，凭《市外转院登记表》或《居外就医登记表》、门（急）诊病历、出院记录、住院费用明细清单（须加盖医院公章）、医疗费用原始发票、医保证、卡以及其他与费用结算相关的资料，到医疗保险经办机构办理审核结算手续。

第二十一条

参保人员下列情形的医疗费用不予支付：

一、在非定点医疗机构和零售药店就医购药（含自行邮购或网购）的；

二、非因急诊抢救等特殊情况未使用医保卡结算的；

三、未按规定办理市外转诊转院、居外就医手续的；

四、其他不属于基本医疗保险支付范围的。

第二十二条

本办法自2023年1月1日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件如皋市基本医疗保险市外特约医院名单

南通：南通大学附属医院

南通中医院

南通瑞慈医院

南通第一人民医院

南通第三人民医院

南通通济医院（南通第四人民医院）

南通肿瘤医院（南通第五人民医院）

南京：江苏省人民医院

南京鼓楼医院

南京军区总医院

医学科学院皮肤病研究所

江苏省中医院

江苏省肿瘤医院

东南大学附属中大医院

南京医科大学附属脑科医院（南京脑科医院）

南京医科大学附属南京儿童医院（南京市儿童医院）

苏州：苏州大学附属第一医院

苏州大学附属儿童医院（苏州市儿童医院）

无锡：中国人民解放军无锡一O一医院

上海：

上海长征医院

上海长海医院

上海东方肝胆医院

上海华山医院

上海中山医院

上海瑞金医院

上海肿瘤医院

上海胸科医院

上海仁济医院

上海伽玛医院

复旦大学附属儿童医院

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海五官科医院）

上海交通大学医学院附属新华医院（上海新华医院）

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海儿童医学中心）

中国人民解放军上海四一一医院

中国人民解放军上海四五五医院

附表一如皋市基本医疗保险市外转院（诊）登记表

患者

姓名

性别

年龄

医保卡号或

社会保障号

疾病诊断

联系

电话

患者

（代理人）签名

转院（诊）

理由

拟转往

医院

转出医院

科别

住院号

经治医生

签名

转出医院意见*年*月*日

科主任

签名

医保经办机构意见

同意转往申请医院就医，医疗费用按我市医保政策规定核报。

受理人：*年*月*日

转入医院意见

经审查，确系该患者

本人在我院住院治疗。

（医保/医务章）*年*月*日

备注：1、本表一式三份，转出医院、市医保处和参保人员各一份。

2、办理市外转院（诊）登记时，应提供相关疾病诊断证明等病历资料。参保人员转院治疗时须携带本人身份证，出院时本表须经转入医院医保管理部门审查盖章。

3、出院后应及时办理医疗费用结报手续。结报时，应携带本表、医保证卡、医疗费用原始票据、住院费用明细清单（出单处盖章）、出院记录等相关资料。使用介入植入等特殊材料的须提供条形码。

4、转院（诊）登记表当次有效，再次转院须重新办理登记。

咨询及急诊备案电话：0513—87286189。

附表二如皋市基本医疗保险居外就医登记表

姓名

性别

年龄

医保卡号

住外地址

邮编

联系电话

住外原因

住外

定点

医院

等级

地址

电话

等级

地址

电话

居住地医保经办机构意见

所选医院为我地

医保定点机构

等级核实准确

（盖章）

经办人*年*月*日

如皋市医保经办机构意见

经办人*年*月*日

备注：1、本表一式二份，市医保处和参保人员各一份。

2、办理居外就医登记时，参保人员应提供居住地暂住证或户口簿复印件（派驻外地工作、学习人员由用人单位出具证明）。

3、医疗费用须在当年12月31日前到市医保处办理结报手续。

4、结报医疗费用时，应携带本表、医保证卡、医疗费原始发票、住院费用明细总清单（出单处盖章）、出院记录、门诊病历等相关资料、使用介入植入等特殊材料的须提供条形码。

咨询电话：0513—87286189。

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