放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则

放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则

（一）放射科放射治疗医疗质量管理目标

1、健全放疗质量管理组织体系，完善各项规章制度

根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：参与和监督质量监督检查和抽检，以及放疗服务质量体系运行信息的收集反馈，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。

质量管理小组定期举行质量例会，进行质量情况通报、典型案例讨论和质量评估，控制整个治疗环节包括临床计划、物理计划、纠正措施。结合工作实际, 制定一系列医疗规章制度, 进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系, 并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标, 向患者提供满意的服务。

2、规范放疗工作流程，提高放射治疗效率

① 肿瘤放疗定位、计划设计、验证到治疗分析的质量职能，确立质量管理目标，实现放射治疗的全程目标管理。

② 规划放疗内部工作流程，制定各种质量保证制度，制定和审核各放疗设备操作规范。

③ 全员参与培训教育，对员工进行质量教育，强调全员把关，组成质量管理小组。

④ 开展持续的质量改进。从计划阶段、执行阶段、检查阶段到处理阶段，采取相应的措施不断改进质量。

（二）放射治疗质量控制标准

开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。

1、房屋的基本要求

① 有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。

② 有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。

2、放射治疗及配置设备的基本要求

① 深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器；

② 浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）；

③ 模拟定位设备和治疗计划系统（tps）

④ 型模制作设备

⑤ 头、胸、腹、四肢等固定装置

⑥ 电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

其中三级医院需增配：

① 三维放射治疗计划系统（tps）

② 专用模拟定位机

③ 有条件的单位配置三维水箱

注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。

3、放疗医技人员的基本要求

人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。

医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。

① 放疗医师：具有临床医疗专业本科以上学历，获得相应专业的上岗证书。

② 临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。

③ 放疗技师：具有医疗专业大专以上学历，获相应的专业上岗证书。

④ 机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。

（三）科室管理制度

放疗室的人员、设备、病人不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。

1、临床治疗方面

放疗医师

① 治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。

② 建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。

③ 严格按照icru 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用tps指导照射野的设计。

④ 病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时x线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(ssd)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。

⑤ 指导技师特殊照射野的摆位及照射。

临床物理师

① 根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。

② 核查临床医师的处方剂量。

③ 参与特殊照射野的摆位及照射。

④ 定期检测各放射治疗设备的技术指标。

⑤ 不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。

放疗技师

① 每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停止、转角、方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。

② 认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件(照射距离、射线质、射野面积)、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照射要求、当日医嘱及注意事项。

③ 记录者根据照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、准确将控制台条件设计好。

④ 去治疗室摆位者（不少于2人）先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简单解释照射中注意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。

⑤ 认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要注意体位、两照射野之间的重叠区、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮档和体位的固定及应放的填充物等。

⑥ 摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。

⑦ 治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如变动较大或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。

⑧ 照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野，体位有无移动变化(如有移动应记录下来或报告主管医师)，协助病人下床，作下一病人治疗准备。

⑨ 治疗工作结束后，要将机器及辅助设备(包括空调器、监视器、扩大器等)按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。

2、放射治疗设备方面

① 各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行(附表1、2、3、4)，每年应接受省、地市劳动卫生放射技术监督部门的检测，并符合国家标准。

② 医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。

③ 每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。

④ 建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

⑤ 放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监督部门的校对。

（四）放射治疗中各重要环节的要求

1、放疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。

2、设野：布野范围设计合理（据明确的临床诊断、分期）。

3、摆位照射：简便、舒适、照射准确。

4、射线：根据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。

5、补偿滤过装置：合理选择，力争肿瘤区剂量分布均匀。

6、固定装备：方便、舒适、重复性好。

7、照射方式及处方剂量：符合放射生物学的基本原则，剂量计算准确。

8、开展三维适形及调强放疗技术的医疗机构，必须有放疗前的计划验证记录。