医疗安全管理制度（十二篇）

第1篇 医疗安全管理制度

一、建立医疗安全目标责任制。

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

二、医疗安全教育。

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关。

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

六、不安全因素检查消除措施。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

第2篇 医疗设备安全监管制度范本

1. 为防止一些特殊医疗器械在使用中对病人和对工作人员造成伤害,必须对设备进行安全检查和检测。

2. 为确保医疗设备始终处于最佳的性能状态,并及时发现设备性能的变化,按照国家质量技术监督部门规定的周期,对设备状态进行定期检测。

3. 操作使用人员应按设备使用说明书及操作规程要求对设备定期进行日常维护和保养。

4. 工程技术人员对设备进行定期安全检查:1.电器安全检查:检查各种引线、插头、连接器有无破损,接地线是否可靠,接地线电阻和电流是否在允许范围内。2.机械检查:检查机架是否牢靠;机械运转是否正常;各种连接部件有无松动、脱落或断裂等迹象。

5. 医疗器械使用过程中出现医疗器械不良事件,应按照国家食品药品监督管理局发布的医疗器械不良事件监测管理办法的要求,逐级上报并立即停止使用。

——人民医院

第3篇 外科医疗安全制度

1． 医嘱三查七对制度认真执行，每周争取上级医师查对一次医嘱，差错事故严格登记，发现一处，追究连带责任，根据责任大小，每人扣5~50元不等。

2． 接诊入院病人积极、主动、热情、耐心，医生争取在10~15分钟开出医嘱并让护士立即执行，对急危重病人应立即投入抢救。临时医嘱急查项目，由护士立即执行，并追回结果交于值班医生。对病情复杂、疑难、危重以及70岁以上的患者，尽量告病重、病危。特殊病人谈话需内部统一，以防发生医疗纠纷。

3． 过敏药物需开皮试，门诊患者静脉用药应在本院输液，出院病人尽量不带静脉药物，确实需要也应在本院输液。

4． 认真执行三级医师查房制度，查房不在床边进行讲解，以防发生纠纷。住院医师实行24小时负责制，遇到疑难问题及时向上级医师汇报。

5． 认真做好交接班工作，老总或二线班医生应陪同床边交班，值班医生接班后对危重病人应立即再祥查一次，生命体征不稳定的应书写接班记录。

6． 各种穿刺同意书，特殊检查、治疗（化疗药物、抗痨药、抗凝药以及有应用糖皮质激素指征但有相对禁忌症）同意书应认真书写并告知患者，签字后方能执行。对病情不允许出院的患者，患者或家属在病程记录中签字后方可离院。自费药品应向医保患者讲明必要性。

7． 抢救器械要定期查对，各班医护人员要知道放置的位置。抢救危重病人时心电监护、呼吸机、吸痰器、抢救柜必须到位。

8． 危重病人检查要有护士陪送，必要时医生要陪同，需要吸氧的应备氧气袋。

9． 当天的化验单白班医生以及在班的医生在下午下班前查看一遍，如有问题及时处理或向夜班医生交班。上午8点之前如发现化验单未粘贴，每张扣5元，由老总负责监督。

10. 连班、中班各安排两个护士，中班其中一人上到21点下班。

11. 上午交班后护士尽快进行治疗，严格三查七对制度。如出现问题视责任大小给予处罚。

12 . 与患者及家属发生争吵，无论对错扣款10元。

第4篇 安全医疗管理制度范例

国务院颁发的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行,《条例》突出了医疗事故重在预防的思想,根据《条例》及其配套文件的精神,结合我院实际情况,现对我院一九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应修订,使其能更有效的规范医疗行为,保障医疗安全,进一步提高医疗服务质量,防止医疗事故的发生。

(一)加强职业道德教育,认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》等,树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚,遵守职业道德,尽职尽责为病人服务。

(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育,提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识,严格依法执业,认真履行工作职责,在保证病人合法利益的同时,也依法保护自己的合法权益。

(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,各科室部门结合具体工作,认真学习相关的医疗卫生法律法规,并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等,坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管,加强医疗服务质量监控,建立医疗质量考核制度,组织质量检查专家组定期或不定期检查,检查各科室医务人员对各项规章制度,诊疗护理操作常规等执行情况,考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训,努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

(五)加强医疗安全教育,强化医务人员岗位责任制,重视医疗事故防范措施的具体落实,特别强调:

1.门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人,不允许科室之间相互推诿,要保证收治病人绿色通道畅通。

2.临床科室认真执行三级医师查房制度,及时、准确无误地处置各项医嘱,严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》以及卫生厅《病历书写规范(修订版)》的要求,认真完成病历记录,病案标准达到规范要求,手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理,认真组织病例讨论,解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。

3.做好院内感染监控。

4.各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作,保证各种抢救设备完好率100%,抢救药品齐全。一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位,尽职尽责地完成各项工作,随时掌握急、危、重症病人的病情变化,及时做出相应处置,遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师,上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作,急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。 重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。

5.各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人,要按轻重缓急区别对待,严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定,不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人,不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达,及时进行处置并向上级医师汇报。

6.施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如*一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目,在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情,说明可能发生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书,特殊检查和治疗知情同意书;手术前麻醉谈话;输血前谈话等记录单上签名,凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告;特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场,或遇到其他特殊情况时,应向科主任、医务处或院总值班报告,批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。

7.严格执行院内病人转运的规定,各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救,生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时,一般病人由护工陪送,危重病人由医师、护士陪送,手术病人手术完毕,麻醉者要填写好记录,会同手术医师护送病人回病房,并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项,经接班人确认签字后方可离去。

8.医务人员在医疗活动中,必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录,需作补充修改的要按有关规定执行,病区应认真保管住院病历,如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时,病区应指定专人负责携带,一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料,不得出据与病情不符及有关健康,出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。

9.药剂科要认真学习贯彻药品管理法,严格执行处方管理制度,配方后要进行核对,发药时要详细交代用法;要加强临床药学工作,保证合理、安全用药;加强毒、麻、限制药品管理,杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度(专门进药,专人保管,专人负责,专用处方,专门登记)。

10.各检验、实验室对各种项目检验,必须严格遵循操作规程,坚持标准做好室内质控,不断完善条件提高室问质控水平,对急诊项目要做到随时检查,及时报告,发出的检验报告要做到填写正确,除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值,各种试剂配置要符合标准化要求,检验单发送到科室要有签字手续,做好废水废物的无害化处理。发送报告前,须用专用登记本逐项登记。

11.输血科各种血液制品必须符合质量管理要求,认真执行献血法的有关条款,对献血者必须严格审查和体检,对贮血的冰箱必须确保安全要求,配血间要严格消毒灭菌,配血前坚持重验血型,做到配血后复核血型才发血。

12.放射科要严格按照申请单的要求进行*片检查和摄片,技术部实行读片评议*片质量,确保甲片率达40%,废片率在20%以下,各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护,做好各种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错,加强各项检查,实行技术部、诊断部双重质控,坚持集体读片,上级医师复核、修改后签发报告,加强临床随访,门诊病人摄片2小时发报告。

13.麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊,术前麻醉谈话签字,根据麻醉种类作好人员安排,了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操作中,严密观察生命体征的变化,记录麻醉过程,交代苏醒前后的处理,并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位,手术进入深部组织或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。

14.病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查,直接接待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。

15.各科室要加强对研究生、进修医生,实习医生的带教和管理,实习医生从事医疗活动,必须在带教老师直接指导下进行,研究生、进修医生必须在上级医师指导下开展工作。

16.各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作,对影响工作的关键设施 (如水、电、氧气等)加强定期保养、维修,保证医疗工作的正常运转。医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗任务的调度,各部门应服从裁决,有不同意见时执行后再反映、讨论,但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。 (六)医疗事故争议的处置:

1.在医疗活动中一旦发生医疗事故争议,或可能出现引发医疗事故争议时,当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告,并随即向医务处或总值班报告。

2.科室负责人接到报告,是医疗事故争议处理的当然责任人,全面负责病人的救治、康复等诊疗工作,要立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施,努力防止损害后果的扩大,尽可能减轻病人损害程度。

3.医务处或总值班接到报告,要向医院领导及时报告,还应按有关规定负责向卫生厅医政处(卫生厅总值班)报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议,要随即到达现场开展工作,负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。

(1)各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知,应无条件予以积极配合,并快速做出反应措施,不得以任何理由延误、推诿、拒绝。

(2)保卫处负责组织人员维护正常医疗工作秩序,如病人已死亡,其尸体必须按规定及时处理,立即移放医院太平间。对死因有异议的,应告知患方可提出进行尸检的要求,尸检应在死亡后48小时内进行。

(3)依据《医疗事故处理条例》规定,发生医疗事故争议,患方有权复印客观性病历资料,科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印,可由医务处或总值班主持,保卫科协助,在医患双方共同在场的情况予以封存,通常封存的病历资料为原件,如果发生医疗事故争议时病人的治疗过程尚未终结,也可以封存复印件。如系抢救病人,可以在抢救结束后6小时内,及时据实补记抢救过程等有关病历,并注明抢救结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。

(4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议,保卫科协助医患双方当场对实物进行封存,必要时可请相关科室派员协作,妥善保存。

(5)医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由,调查核实相关情况,在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见,还应耐心细致地作好解释疏导工作,防止医患矛盾激化,并告知医疗事故争议处理的相关程序。

4.医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作,当事科室主任要积极配合,抓紧时间组织科室讨论,提出结论和处理意见报医务处,医务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施,以及可能将会对病人造成的影响等。

5.医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论会由委员会主任主持,当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见,汇报完毕后回避,科学技术委员会本着实事求是的科学原则,就医患双方提出的问题及调查材料,进行深入充分讨论后提出委员的各自意见,由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论性意见,指导纠纷处理。

6.患方愿意就医疗事故争议协商解决的,医务处及当事科室负责人共同负责有关协商事宜,如需申请医疗事故技术鉴定,或申请卫生行政部门调解处理、或提起民事诉讼的,当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准备工作。

(七)医疗事故争议的当事科室及当事人的处理:

1.医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决,凡涉及到的民事赔偿,由医疗风险基金和负责人共同承担(具体见“医疗风险基金及其管理办法”)。

2.凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者,将依据《医疗事故处理条例》中的有关规定,对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任,做出行政处罚、处分,情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事责任。

3.发生医疗事故争议的科室,在争议处理结束后,应及时进行讨论,吸取教训,制订整改措施。凡有医疗事故的,都将与科室或科室负责人及个人评优、考核、晋升、任职等挂钩,具体处理意见将由医院医疗护理质量管理委员会讨论建议。

4.凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室,发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施,以致病人损害后果扩大;接到请协助处理医疗事故争议通知,未快速反应或不予配合的科室或人员,均将予以扣除科室或当事人的奖金500~3000元的处罚,具体金额由医疗护理质量管理委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它处理。

(八)认真贯彻落实本医疗安全管理制度,全年无医疗事故争议发生的科室;发现有可能引发医疗事故争议,经积极主动采取有效措施,避免争议发生者;在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助,有效减轻病人损害程度的科室或当事人,医院均将予以一次性经济奖励。

第5篇 z医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

(一)定义

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二)基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

(一)定义

指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

(一)定义

会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求

1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。

4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

(一)定义

指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。

2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

(一)定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

(一)定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

(一)定义

指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

(一)定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

(一)定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

十、查对制度

(一)定义

指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

(一)定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

(一)定义

指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

(一)定义

指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

(一)定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

(一)定义

指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

(一)定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

(一)定义

指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

第6篇 某社区卫生服务中心医疗安全管理制度

1、医务人员必须工作严谨,认真负责,精力集中,坚守工作岗位。

2、认真执行各项规章制度及诊疗规范,严格交接班制度。

3、为增强医疗安全意识,医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规,作到依法执业,行为规范。

4、医务人员坚持'三基三严'及继教培训工作,将考核成绩记入个人技术档案,作为晋级职称评定及工作能力考核依据。

5、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育,经考核合格后方能上岗。

6、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结,作出自查缺陷报告,提出整改措施,严防医疗缺陷发生。

7、各科室须建立医疗缺陷登记本,针对发生的医疗缺陷,科主任应及时向医务部报告,认真作好调查核实工作。

8、发生缺陷后,要积极采取有效措施,避免和减轻对患者身体健康的损害,防止损害后果扩大。

9、对已发生的医疗缺陷,应组织医疗安全委员会成员及科室相关人员进行讨论,分析原因,总结经验教训,提出预防措施及处理意见。

10、发生医疗缺陷的科室或个人不按规定上报,有意隐瞒,一经发现将按规定严肃处理。

11、医院开展医疗缺陷管理,定期统计、分析医疗缺陷,改进工作,提高医疗质量。

第7篇 医疗安全不良事件无责上报制度

医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。

一、 目的

规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、 适用范围

适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。

三、 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分

(一) 定义

医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

(二) 等级划分

医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:

ⅰ级事件(警告事件)-- 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

ⅱ级事件(不良后果事件)-- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ⅲ级事件(未造成后果事件)-- 虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

ⅳ级事件(隐患事件)-- 由于及时发现错误,但未形成事实。

四、 医疗安全(不良)事件报告的原则:

(一) ⅰ级和ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

(二) ⅲ、ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、 自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。

2、 保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。

3、 非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、 公开性:医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、 职责

(一) 医务人员和相关科室:

1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件,并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。

(二) 护理部:

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,于每月8日前将上月所有护理安全(不良)事件汇总,填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

(三) 质量控制科:

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全(不良)事件汇总,组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,必要时上报医疗质量管理委员会(或院长书记会)讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。

(四)医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全(不良)事件,并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面,给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、 医疗安全(不良)事件的上报

(一) 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

(二) ⅰ、ⅱ级事件报告流程

1、 主管医护人员或值班人员在发生或发现ⅰ、ⅱ级事件时,应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、 当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良)事件报告表》,并上交护理部或质量控制科。

(三) ⅲ、ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全(不良)事件报告表》,并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

(一) 以下所有奖惩意见,经医疗质量管理委员会讨论,形成建议,并以院长书记会决议为准。

(二) 对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人,根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进,给予相应的奖励。

(三) 每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良)事件报告质量贡献奖。评定标准:

1、主动报告医疗安全(不良)事件达到3例以上,并且上报的医疗安全(不良)事件对流程再造有显著帮助,实现流程再造达到3项以上的科室;

2、 发生严重医疗安全(不良)事件未主动报告的科室取消评选资格。

(四) 当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;质量控制科从其它途径获知的,虽未对患者造成人身损害,但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

(五) 已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件,按《医疗事故和差错处罚规定(修订)的通知》(附一办[2004]33号)执行。

(六) 对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷,医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

八、附则

黄埔院区和东山院区可参照本制度并结合实际情况制定相应制度。

第8篇 附五医院医疗安全预警制度

第五医院医疗安全预警制度

一、总则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制,提高医疗质量,保障医疗安全,增强主动服务意识,提高服务质量,更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值,促进全程优质服务,根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求,结合本院实际,特制定本制度。

(二)医疗安全预警范围

全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于'作为不规范'或'不作为'而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全预警范围。

(三)原则

医疗活动要遵循'以病人为中心'的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患,警示责任人,以达到确保医疗安全为目。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,各司其职、各负其责,全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响,医疗安全的缺陷性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签订各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院记录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。

(8)造成病历等资料损坏或丢失。

(9)在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果。

(10)各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果。

(11)其它:未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。

2、纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过医院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

(8)不负责任地解释其它医务人员的工作,造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

(2)危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行'电话会诊'、'病历会诊'。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、或疑似传染病,未就地隔离,未按规定消毒或转院。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查患者,手术2日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

(16)因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采集体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。

(22)术后观察患者不细致,未能及时发现出血,异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或部位。

(5)血、尿、粪等检查标本遗失。

(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。

(三)三级医疗安全预警项目

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种'不作为'因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查,发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室,办公室、医务科、护理部等职

能部门接到患者投诉,经核实确有医疗安全预警项目之一的,于接到投诉后24小时内立案,调阅病历,下达医疗纠纷投诉通知单。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后,根据情节轻重及责任大小,分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由办公室或医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

4、可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人,必须在接到预警通知的当天到办公室或医务科接受'预警'谈话,根据谈话后本人的表现,10个工作日内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、待岗、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的,参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度,直至缺陷整改完毕。

四、处罚

(一)处罚原则

1、根据警示级别,参考情节轻重,本人态度和一贯表现,确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门,坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。

(二)处罚类别(见下表)

处罚

人员

一级预警

二级预警

三级预警

直接

责任人

1、扣发奖金100元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金 200 元。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、取消当年晋升资格。

1、扣发当月奖金。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、视情况处以记过、辞退。

间接

责任人

1、扣发奖金50元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金 100 元。

2、书面检讨。

1、负担一定比例赔偿金。

2、取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、可能出现病情加重的情况,预计医疗费用等告知病人,并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。

(二)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的'作为'义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告知的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节,在尊重病人的知情权、同意权的同时,也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作,原则上不做但要有病人或家属(监护人)签字,以避免医疗纠纷;

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序,书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三)敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四)绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。

(五)法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询,获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求,医患间相互沟通,是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

第9篇 人民医院医疗质量安全事件责任追究制度

人民医院医疗质量安全事件责任追究制度为妥善处理医疗质量安全事件，在总结经验教训基础上，保障医疗安全，防范重大医疗过失行为、医疗事故，切实维护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，促进医院管理和医疗质量的提高，经院长办公会研究同意，依据《***省医疗质量安全事件责任追究办法》等相关法律法规，特制定我院医疗事故争议责任追究制度。

一、医疗质量安全事件定性

（一）、科室发生医疗质量安全事件后，先由科室根据国家及医院相关规定进行及时讨论，明确责任和性质，总结经验，吸取教训，提出处理意见，报医务部等职能部门批准。

（二）、医务部等职能科室对纠纷科室的报告进行初步审核，对科室定性与医院规定不相符者，医务部等职能科室有权否定，要求科室重新认定，并向院部报告。

（三）、科室、医务部等认定有困难、或性质后果特别严重、或纠纷科室对职能科室的意见持异议者，可由医务部组织医院医疗事故技术鉴定委员会专家进行分析讨论，对纠纷进行医疗技术过失讨论和违反医疗规范讨论明确医疗质量安全事件程度大小（一般、重大、特大医疗质量安全事件），再明确责任程度追究相关当事医务人员和科室责任。

1、医疗质量安全事件程度定性

（1）、违反医疗规范讨论：由质控部在医疗纠纷发生后医疗质量安全事件定责答辩会日前3日依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，提出当事医务人员是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，构成违规，构成违规者确定医疗质量安全事件程度大小。

（2）、医疗技术过失讨论：根据患者对医疗质量安全事件提出质疑要点和科室、医务部初步提出质疑意见及医疗事故技术鉴定委员会专家现场提问、归纳对医疗纠纷是否因技术操作过失造成患者一般功能障碍、严重功能障碍、死亡构成缺陷，构成缺陷者确定医疗质量安全事件程度大小。

2、医疗行为责任程度定性：

全部责任：患者人身损害后果完全是由于诊疗过失行为造成。

主要责任：患者人身损害后果主要是由于诊疗过失行为造成，所患疾病和其他因素仅起次要作用。

次要责任：患者人身损害后果是所患疾病不可逆的必然转归，诊疗过失行为在损害后果的形成中起次要作用。

轻微责任：患者人身损害后果是所患疾病的不可逆的必然转归，诊疗过失行为在损害后果的形成中起轻微作用。

承担认定工作的院医疗事故技术鉴定委员会的委员，应由相关专业5人以上单数组成。

经医学会鉴定为医疗事故的，责任程度按医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故技术鉴定书为准。

二、医疗质量安全事件所致医院损失由科室及个人承担比例。

1、按解决医疗质量安全事件发生总费用的其扣发比例见如下：

责任程度

科室

个人

全部责任

50%

50%

主要责任

40%

40%

次要责任

25%

25%

轻微责任

15%

15%

扣发金额最低当事人200元、所在科室200元，最高当事人不超过20000元、所在科室不超过20000元，科室主任按当事人的10%比例承担。

科室因解决医疗质量安全事件发生总费用计入科室成本最高限额为20万元。

2、个人承担部分，由医院相关财务部门每月从个人工资或效益工资中扣除。

3、发生医疗质量安全事件的科室和个人，如涉及到减免医疗费和（或）医疗赔（补）偿的（包括直接、间接费用），全部由科室列支。

三、医疗质量安全事件的其他行政处罚

1、一般医疗质量安全事件

当事人：书面检查；科内会议检讨；院周会上点名批评；取消评先资格；酌情给予吊销处方权及手术权1个月。

当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值。

2、重大医疗质量安全事件

当事人：书面检查；周会点名批评、通报批评直至停职；取消评先资格；酌情给予降聘，吊销处方权及手术权半年，2年内停止专业技术职务晋升。

当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值；给予当事科室院周会批评；对科室负责人给予院周会批评；取消科室及科室负责人评先资格。

3、特大医疗质量安全事件

当事人：书面检查；取消评先资格；院周会点名批评、通报批评直；酌情给予吊销处方权及手术权1年，3年内停止专业技术职务晋升，解聘。

当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值；给予当事科室院周会批评、取消当年评先资格；对科室负责人、科委会给予院周会批评、取消当年评先资格、通报批评、降职降聘。

4、未经医务部批准擅自邀请外院专家来院会诊、或擅自外出医疗服务而造成的医疗质量安全事件，由本人或科室负责处理并承担全部后果，由此对医院声誉造成不良影响的，医院将按“责任程度”进行加重处理，追究其责任。

5、对十二个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故或造成重大不良社会影响的医务人员，从重处理，直至吊销执业证书。

6、当事人极端不负责任，导致病员死亡，情节恶劣触犯《刑法》构成医疗事故罪，已由司法机关依法追究其刑事责任的，医院将报请卫生行政部门做出依法吊销其执业资格及开除公职的行政处罚。

第10篇 某区医院医疗安全管理制度2

附属医院医疗安全管理制度(二)

一、医疗差错、事故的登记、报告

1、医院各科均设立医疗差错、事故登记本,指派专人负责,登记发生的医疗差错、事故的经过、原因及后果。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件,当事人应立即向科室负责人报告,所在科室应主动填写差错、事故登记表或医疗事故登记表,并及时向医务科及医院领导报告。科主任、护士长应及时组织科室人员分析原因,采取积极有效的措施进行补救,以减少损失,同时要做好解释疏导工作,防止事态扩大。

3、重大差错、事故发生后,医务科及有关部门要认真调查事发的详细经过,应及时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科字结论,由医院依照有关规定进行处理,并及时报告当地卫生行政主管部门。

4、各科室要严格执行各项医疗规章制度,严格遵守医疗护理常规和各项技术操作规程,加强防范,杜绝隐患,有效地防止和避免重大差错、事故的发生。

二、护理差错、事故的登记、报告

1、各科室建立差错、事故登记本,对所发生的差错、事故应全部登记,根据情节和性质及时进行处理。

2、对发生的严重差错、事故,应立即组织抢救或采取补救措施,尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。同时立即向护理部及分管院长报告,做好善后工作。

3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得善自涂改、销毁,并保留病人的标本,以备鉴定。

4、各科室每月组织分析讨论会,并向护理部提交差错、事故的报告。

5、凡实习人员发生的差错事故均应由带教人负责。

6、护理部应组织护理差错事故鉴定小组,对全院护理差错、事故进行鉴定。必须做到'三不放过'(未查明事故的原因不放过,有关人员不接受教训不放过,未订出改进措施不放过)。

三、医疗纠纷、事故的报告、处理

1、对有可能导致医患矛盾激化的医疗事件,医院应及时报告市卫生局。对可能引发恶性事件的,要及时向当地公安机关报告。

2、发生下述重大医疗过失行为之一的,医院要在12小时内向市卫生局报告。

1)导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故;

2)导致3人以上人身受到损害、后果严重的医疗事件;

3)卫生部或本省卫生行政部门规定的其他情况。

3、妥善保管病历资料

1)调查处理医疗事故或医疗纠纷的过程中,由专人保管有关病历和资料。

2)按《医疗事故处理条例》规定,允许患者复印客观性病历资料。

3)对需封存的病历应医患双方共同在场,封存的病历应为原件,若患者的治疗过程尚未终结,也可封存复印件并由医院负责保管。

4)封存及启封病历时医患双方应共同在场,双方当事人应具有完全民事行为能力,前者保证在场2人以上。

5)任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失病历资料,违者按情节轻重予以严肃处理。

4、妥善保管现场实物

1)对疑似输液、输血、注射、药物、器械等引起不良后果的,要对现场实物进行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、销毁。

2)对封存物品进行检验时,检验机构由医患双方或受理医疗事故争议处理的卫生行政部门指定。

5、妥善处理尸体

1)患者死亡后,家属不按规定及时处理尸体且对患者死因有异议时,医院应及时向死者家属书面提出尸检要求,家属要有书面答复。为确保尸检结果的可靠性和准确性,夏秋季不得超过24小时,春冬季不得超过48小时。

2)患者死亡2周后家属不对尸体作处理的,医院可提出处理申请,经当地卫生行政部门批准,公安机关备案,可按规定对尸体进行处理。

6、认真调查、处理

1)医院对己发生的医疗纠纷、事故,本着实事求是的原则,组建调查小组进行调查取证,认真分析,写出调查报告。情况调查清楚后,由院、科向家属、单位作详细说明,任何人不得随意向其家属及单位解释,必须严格遵守保护性医疗措施。

2)处理原则:①坚持以事实为依据,法律为准绳的原则;②坚持国家利益和个人利益一致的原则;③维护医患双方权益的公正原则;④坚持'三不放过'原则;⑤坚持教育为主,处罚为辅的原则。

3)处理途径:①医患双方协商解决;②卫生行政部门居间解决;③民事诉讼。

第11篇 某医疗废物安全处置制度

为了加强医疗废物的安全管理,防止疾病传播,保护环境,保障人体健康,根据卫生部《医疗废物管理条例》制订本制度。

一、医疗废物的界定根据卫生部和国家环境保护总局二〇〇三年十月十日制定的《医疗废物分类目录》。

二、各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则:

1、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中,隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋,并及时密封。

2、损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。

以上1、2类医疗废物由产生科室的相关责任人按规定程序进行消毁处理。

三、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓液,先加1/5量的漂白粉(粪便加2倍量20%的漂白粉溶液)搅匀后加盖放置4小时,再倒入厕所。

四、医疗废物收集、运送、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套,工作中必须防止被刺伤或擦伤。

五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按《医院固体医疗废物处理应急方案》处理。

万安卫生院

2023年1月

第12篇 医疗废物处理人员安全防护制度

为加强员工自我防护和安全意识，提高医疗废物处理人员个人防护能力，特制定我院医疗废物处理人员个人防护制度，相关人员须严格执行。

1.管理部门为医疗废物处理工作人员配备防护用品（工作服、防水围裙、橡胶手套、防水靴、口罩、帽子等）

2、对医疗废物处理工作人员定期进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种

3、配置防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具

4、任何在医院内的医疗垃圾都被认为有传染性，因此工作人员接触医疗垃圾的过程中必须着工作服、佩戴橡胶手套、口罩；工作结束后认真洗手，更换衣服。

5、从垃圾桶内拿出垃圾袋时要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的侧部，防止扎伤自己，装车时垃圾袋尽量不要超出车的边缘，防止在运送过程中碰及到他人。

6、对于在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等职业暴露时按职业暴露要求及时报告医院感染管理科，并根据种类与受伤害程度，采取相应应急措施，跟踪随访。

7、后勤处与医院感染管理科对医疗废物处理人员安全防护制度执行情况进行指导、监督检查。