质量安全检查验收制度（十二篇）

第1篇 质量安全检查验收制度

1、目的

为了保证工程质量与施工安全,要求项目部和现场监理根据规范要求进行严格控制。

2、 检查验收依据

1)、国家现行的法律、法规和工程建设强制性标准及签属的合同;

2)、图纸及工程洽商、设计变更文件;

3)、工程质量验收规范、施工组织设计、图纸。

3、质量安全检查验收人员组成:总工办、审计部、公司项目部、监理公司及施工方

需验收项目:水岸新城项目(5个项目部)、大学城项目(5个项目部)、运河苑项目(1个公司)、九州安置区项目及外国语文轩分校项目(2个公司)、中泰药业项目,每个项目按照施工项目部为单位进行检查验收。

4、 工程质量安全验收时间每月15日定期检查,每周总式办不同专业进行不定期检查。

5、 施工工程质量安全检查内容:

1) 质量安全管理体系

检查各级单位的质量管理体系和安全管理体系是否建全,是否落实在施工中,要求有检查有整改有验收。

2) 进度检查

每个项目的实际进度与公司模块计划对比,对存在的工期提前或延期进行分析。

3)、安全检查

安全检查主要是查思想、查管理、查制度、查现场查隐患,查事故处理四部分,下面简要说明:(1)、查现场、查隐患

安全生产检查的内容,主要以查现场,深入生产现场,检查修企业的劳动条件、生产设备、以及相应当的安全卫生设施是否符合安全要求,如施工用电的检查、临防的检查、脚手架的检查、施工用设备的检查、高空作业的安全检查、模板及支撑体系等

(2)、查思想

在查隐患,努力发现不安全因素的同时,应注意检查企业领导的民想路线,检查他们对安全生产是否认识正确,是否把员工的安全健康放在了第一位,特别对各项安全生产法规以及安全生产方针的贯彻执行情况,更应严格检查。

(3)查管理、查制度

安全生产检查也是对企业安全管理上的大检查。检查企业领导是否把安全生产工作摆上议事日程;“五同时”(企业的各级领导在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时要计划、布置、检查、总结安全工作)的要求是否得到落实;企业各职能部门在各自业务范围内是否对安全生产负责;安全专职机构是否健全;检查企业的安全教育制度以及各工种的操作规程和岗位责任制度等。

(4)查事故处理

检查企业对工伤事故是否及时报告、认真调查、严肃处理;在检查中,发现未按“四不放过”的要求草率处理的事故,要重新处理,从中找出原因,采取有效措施,防止类似事故重复发生。

4)、工程质量检查

第2篇 科室医疗质量安全管理制度

(一)医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);

7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);

8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;

(三)医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力;

2.医院感染散发病历报告落实情况;

3.清洁、消毒、灭菌执行情况;

4.手卫生与自身防护落实;

5.抗菌药物合理使用;

6.一次性无菌物品是否按规范使用;

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;

8.医疗废物的管理;

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。

及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五)医疗安全不良事件管理

加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。

第3篇 农产品质量安全监测制度

1、制定实施年度监测方案，依法开展农产品质量安全监测，做到辖区内产出上市的食用农产品监督抽检全覆盖。

2、严格按照相关规程实施农产品抽样，妥善封存样品并备样，按照规定填写、留存抽样单。

3、坚持科学、公平、公正原则开展监督检测，建立监测记录并附具检测原始单据;监测情况应及时报告县级农业行政主管部门并通报同级食品药品监督管理机构。

4、根据监测情况，强化监管措施。农产品经检测不合格、应在24小时内通知被抽检单位或个人，要求同批次农产品暂停上市或立即下架封存，并告知被抽检单位或个人申请复检的权利。

5、接受农产品生产经营者委托，开展农产品质量安全检测，并出具检测结果证明。委托人应当填写并递交《入市农产品检测(委托/自检)申请单》。

6、协助上级主管部门做好辖区内农产品质量安全抽检和监测等工作。

第4篇 医院多部门质量安全管理协调制度

为了保障医疗安全，提高医疗质量，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，成员医务科、护理部及主要临床、医技科室主任组成。本着加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下：

1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

2、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

3、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

4、对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录，以医疗质量通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。

5、各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

6、成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

7、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染 管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

10、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

11、医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医务科

2023年4月20日

第5篇 安全质量标准化动态达标管理制度

1、井下各作业单位必须建立班中作业的工程质量控制和班末工程质量验收制度。

2、当班的所有工作,安排者必须遵循“什么事、什么标准、谁来干、什么时间干完,不符合标准怎么办,谁来考核”的原则。

3、各作业单位班长以上管理人员必须熟知所从事工作的作业标准,单位内部要设专人对工程质量进行验收。

4、班末交接班时,必须由交方和接方班队长、工程质量验收员联合对上班工程质量进行逐项验收。

5、作业单位对当班从事的任何一项工作,必须做好细致的记录,尤其对涉及安全项目的相关参数、施工负责人,具体责任人都要记录详细。

6、单项工程安装结束,单位必须落实专人对其进行质量验收,并做好详细记录。

7、工程的作业质量验收记录,单位要认真保存,对安全设备、设施的施工,安装记录要认真保存。

第6篇 某科室质量与安全教育培训制度

一、科室管理与自身建设

1、科室全面管理制度完善,人员岗位职责明确,日常管理资料齐全。

2、科室及所开展技术依法准入,医务人员依法执业。

3、制定科室发展长期规划和近期计划,注意科室人才梯队建设

4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设,医务人员严格执行廉政要求,无违法乱纪情况发生。

二、医疗质量与安全

1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人,科室医疗质量管理组织体系完善,各项规章制度齐全,运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。

2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施,科室质量控制有标准、有措施,建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度,建立医疗服务质量可追溯制度,实行质量责任追究制。

3、定期开展科室全员病理检查服务质量和安全教育培训

4、病理检查质量和安全核心制度健全,落实到位,有核心制度落实保证措施,有质量持续改进措施及记录。检查质量关键流程(主要指蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色)管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规,严格执行病理检查规范和操作规范,无违规操作现象。

5、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。

6、严格执行《病理科建设与管理指南(试行)》等有关规定,病理诊断报告书写及时、准确、规范。科室有专人负责病理质量管理,制片与诊断质量符合相关规定要求,能及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。

7、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施,遵照实施并有记录。

8、制片与诊断质量符合相关规定要求,能及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。

9、科室成立感染管理监控小组,成员职责明确,能切实有效地开展工作;严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范;医务人员熟练掌握医院感染知识,定期参加院感知识培训;落实医院感染监测、诊断、报告制度,医院感染率、漏报率达到规定要求;一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象;医疗废物管理规范。

三、科室、岗位教育

科室的安全教育由科室负责人负责,教育内容包括:科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科室刮玻璃制度、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。经考核合格,方可进行相应的工作,教学课时不少于24小时。

四、现场教育

现场安全教育由代教老师负责,教育内容包括:工作特点,主要设备原理、 操作注意事项及操作规程,岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维和等。

五、全员安全教育

1、医院必须对各级管理人员每半年进行一次安全培训,主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理,安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。

2、对医院、科室内部岗位调动及脱岗半年以上的员工,必须重新进行科室级和现场安全教育,经考试合格,方可上岗作业。

六、新项目、新技术的开始教育

在新项目。新技术开展前,新设备、新材料、新产品使用前,要按新的安全操作规程,对相关义务人员和有关人员进行专门培训,经考试合格,方能进行操作。

七、事故教育

1、对违规、违纪操作造成事故或未遂事故的人员应停止工作进行医疗安全培训学习。

2、发生重大医疗事故和恶性未遂事故后,医院医务科要组织有关人员进行现场培训学习,吸取事故教训,防止类似事故重复发生。

3、预防事故的措施及发生事故后应采取的紧急措施。

八、建立安全活动日和班前班后会上检查医疗安全情况等制度,对成员进行经常性教育。医疗质量安全管理委员会定期对安全教育制度执行情况进行检查,检查主要内容:学前有否安排,参加有否签到,学习有否记录。

第7篇 质量安全风险评估工作指导制度

1、目的

建立并维持程序以评估所有作业或活动的质量安全风险,并对评估出的质量安全风险以登录和区分,列出重点和优先次序,以便采取相应的措施对风险加以控制。

2、适用范围

本程序适用于产品标准的制造、使用等质量安全评估。

3、权责

3.1由安全经理(厂长)会同各部门质量安全负责人定期对危险因素进行评估,并针对性地制定预防整改措施;

3.2各部门相关人员给予协助、配合;

3.3相关部门负责落实预防整改措施;

3.4安全主任对各项预防整改措施的落实情况实施监督、检查,并评核其有效性;

4、术语

4.1质量

一组固有特性满足要求的程度。要求是指明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望。

4.2安全

是指消除了不可接受的风险。

4.3服务

需要与顾客接触的过程的结果。

4.4质量安全

产品质量必须符合国家法律、法规和强制性标准的要求,产品不得存在对人体健康、人身安全全造成或者可能造成任何不利影响的质量安全问题包括潜在的危险。

4.5风险评估

对已经存在或者潜在的风险及危害因素进行识别、分析,寻找危险源及分布,确定危险程度。将出降低并控制危害生产的解决方案。

4.6质量安全评估

运用系统工程的原理和方法,对产品及产品生产过程是否存在影响人体健康、人身安全的质量安全问题进行识别分析,寻找危险源及分布,确定危险程度,提出解决方案,降低并控制危害的生产。

5、程序内容

5.1成立评估小组

5.1.1质量安全风险评估由安全经理(生产经理)负责。

5.1.2成立由各部门主管组成的质量安全评估小组。

5.1.3小组成员需对该作业有深入的认识或经验,以及具备对质量风险有一定的分析能力。

5.1.4对具重大风险者,如公司内部缺乏合适的分析评估人员时,会聘请或咨询外部有关专业人士。

5.2确定风险评估的准则

5.2.1根据公司生产经营实际情况,确定适宜的评估风险的准则。

5.2.2质量安全风险不仅针对产品质量,也包括人员健康伤害、造成生产财产损失及环境冲击。

5.2.3在评估质量安全风险的过程中,须考量下列各相关项:

生物性污染:微生物、寄生虫、有毒生物组织、昆虫等;

化学性污染:天然毒素、化学物质、杀虫剂、残留农兽药、食品添加剂、色素、放射性污染;

物理性污染:金属、玻璃、石块、粉尘等;使用磁铁、金属探测器、筛分过滤网、去石块 *光机等设备可控制物理污染。

5.2.4在执行评估质量安全风险时,必须考虑下列事项:

质量标准必须符合国家法律、行政法规和强制性标准的要求,不得存在危及人体健康和人体财产安全的不合理危险。

产品质量安全是指产品质量状况对使用者健康、安全的保证程度,用于消费者最终消费的产品,不得出现因产品原料、包装问题或生产加工、运输、存储过程中存在的质量问题对人体健康、人身安全造成或者可能造成任何不利的影响。

5.3先期质量安全审查

5.3.1审查的目的,在于涵盖所有的质量安全风险,了解公司质量安全状况,以做为建立质量安全管理系统的基础,同时提供明确的数据与结果,作为日后持续改善质量安全绩效的基准。

5.3.2审查必须涵盖四类关键课题:

a法令规章之要求事项。

b重大安全卫生风险之鉴别。

c所有现行质量安全管理措施与程序之检视。

d以往突发事件调查结果回馈之评估。

5.4评估的方法

5.4.1按照“物(不安全状态)--人(不安全行为)--环境--管理”进行分类,采用查核表、访谈、直接的检查与量测、以往的稽核结果、危害与可操作分析、假设状况分析、失误模式与影响分析、危害分析和关键控制点等方法来进行分析与审查。识别生产过程中存在或潜在的危害因素,包括危害设备、危险物质和危险工种。

5.4.2将存在危险因素的工作分成若干顺序的步骤,并对每个步骤进行安全分析,识别出每一个工作步骤的危险源、危险部位、起因物和致害物。

5.4.3对这些潜在危险可能造成质量安全的风险程度进行深入的分析、评估;通过审查,对合类作业或活动进行筛选和分类,对评估出的风险予以登录,并列出重点和优先次序。

5.4.4根据公司阶段性政策、作业或活动特性、成本 / 效益分析和技术面的取舍,对具质量风险(尤其是具显著风险者)的作业或活动采取相应的措施(包括技术和管理两个方面),以控制或降低其风险,制定针对性的预防整改措施。

5.4.5对相关资讯、文献和案例的搜集、整理和分析,为后续设计、改造、控制及鉴别与评估质量风险提供借鉴与指引。

5.5评估的频率

5.5.1对已经评估出的具质量安全风险的、每年从新评估一次;如在日常运作或检查中发现风险有增加的趋势或重大变化时,则应适时进行重新评估;并采取相应措施。

5.5.2引入新的具危害性的作业或活动,有关责任扔应及时将情况报质量安全评估小组,由质量安全评估小组适时进行风险评估,并根据评估结果采取相应措施。

5.5.3根据重新评估的结果,维持对质量安全风险登录表之更新。

6支持文件

6.1质量安全评估记录

第8篇 z医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

(一)定义

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二)基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

(一)定义

指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

(一)定义

会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求

1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。

4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

(一)定义

指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。

2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

(一)定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

(一)定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

(一)定义

指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

(一)定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。

3.术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

九、死亡病例讨论制度

(一)定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

十、查对制度

(一)定义

指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

十一、手术安全核查制度

(一)定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

十二、手术分级管理制度

(一)定义

指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

十三、新技术和新项目准入制度

(一)定义

指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

十四、危急值报告制度

(一)定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

十五、病历管理制度

(一)定义

指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

(一)定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

(二)基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

十七、临床用血审核制度

(一)定义

指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

第9篇 煤矿班组安全质量标准化管理制度

第一条:为了进一步开展好矿井质量标准化工作,从基层班组和现场把好安全质量标准化关,作好安全质量班评估工作,夯实安全生产基础,制定本制度。

第二条:加强安全质量标准化的宣传和学习,每周安全学习会上,班组长要讲搞好质量标准工作的意义,组织学习《煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》。

第三条:班组安全质量标准化和班评估工作,由副班长主要负责,班组安全质量员具体开展工作。

第四条:严格按《作业规程》规定,行业标准和《煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》进行班组安全质量标准化管理及验收考核,并作好安全质量班评估工作。

第五条:加强班组安全质量标准化管理,每班副班长和安全质量员根据各自班组的专业特点,从每道工序上抓起,对照规定和标准认真检查,不合格质量立即返工重作,班中和下班前,必须作好班评估和质量检查验收,并作好记录。

第六条:班组质量标准化必须与产量、进尺和效益挂钩考核,工程质量占比例不低于30%,并按“考核奖惩办法”执行。

第七条:搞好班组安全质量标准化工作总结,每月组织召开一次总结会,并安排布置好下月安全质量标准工作。

山西楼俊集团担炭沟煤业有限公司安监科

2023年度

第10篇 采煤安全质量标准化管理制度

为全面加强矿井采煤质量标准化建设,夯实安全生产基础巩固质量标准化成果,突出体现“强抓质量保安全,狠反三违保稳定”的指导方针,更好地落实采煤安全质量标准化管理实施意见,坚持“安全第一、质量为主、全面推进、多措并举”,特制定以下具体管理制度,以推动矿井质量标准化建设再上台阶。

一、组织机构及职责

(一)领导小组

组 长:薛建国

成 员:冯德志 刘彦武 屈永平 马凯成

下设办公室在生产技术科。

(二)领导小组的职责

1、负责采煤安全质量标准化标准的制定与修改,负责山西柳林煤矿年度、季度、月度采煤安全质量标准化达标规划、实施方案的制定。

2、每月对采煤安全质量标准化工作进行考核、评级。

3、督促落实采煤安全质量事故隐患的排查与整改。

4、负责组织山西柳林煤矿采煤安全质量标准化考核、评级验收会。

二、指导思想

加强安全质量标准化建设是搞好矿井安全生产的一项系统工程,安全是一切工作的基础,质量是企业生存的根本。以“安全第一、质量为本”为方针,建设本质安全型矿井为主线,严格执行采煤安全质量标准化标准,狠抓责任落实,完善安全设施,提升装备水平,改善作业环境,统一思想、提高认识,牢固树立抓安全、严质量的思想意识,确保矿井达到采煤安全质量标准化二级,以良好的安全质量面貌促进生产效益的全面提高。

三、检查形式

1、采煤安全质量标准领导小组负责每月对采煤安全质量标准化检查(实行动态检查与静态检查相结合)、督察,在当日下午进行采煤安全质量标准化考核、评级。

2、将采煤安全质量考核、评级结果形成台账报矿安全质量标准领导办公室备案。

四、考核办法

1、采煤安全质量标准化矿井分为三个等级

一级:采煤安全质量得分在90分及以上,工作面内无死亡事故;

二级:采煤安全质量得分在80分及以上;

三级:采煤安全质量得分在70分及以上。

2、采煤安全质量标准化考核评级办法(具体见附表一)

五、相关要求

1、每次检查、督察前,由采煤安全质量标准领导小组织召开检查预备会,详细安排检查事宜,规范检查行为。

2、领导小组按《采煤安全质量标准化评分表》进行考核评级,必须保证结果公正、合理。

3、小组成员必须参加月度的采煤安全质量标准化检查,如有特殊事情不能参加的须提前向采煤安全质量标准化办公室说明情况并指定出替代人员。

4、验收检查覆盖率必须达到100%,所有参加检查人员必须统一使用《采煤安全质量标准化检查标准及评分表》进行现场评分,并按照“谁检查,谁签字,谁负责”的原则,提高检查质量。

5、实行领导小组组长负责制和集体公开评分制度,评分结果必须在现场由所有参加检查人员共同签字;现场评分表在当日下午的三点前汇总成台账,报送矿安全质量标准办公室。

6、采煤安全质量标准领导小组将每次采煤安全质量标准化检查的记录要存档管理,作为采煤安全质量标准化考核、评级的依据。

六、处罚机制

1、回采工作面开采前,没有贯彻工作面作业规程的,对技术责任人处罚200元;

2、工作棉两巷超前支护不符合规定要求的,对责任人处罚200元;

3、工作面两巷超前支护20m范围内,巷道高度不足1.8m,每发现1处对责任人处罚200元;

4、工作面上、下安全出口(人行道)不足0.7m宽,又没有采取措施的,对责任人处罚800元;

5、工作面安全出口不畅通,影响通风、行人安全的,对责任人处罚1000元;

6、工作面端头支柱,支护质量的,每缺少一根对责任人处罚50元;

7、支架出现歪架、咬架、倒架、影响顶板管理的,每发现一架对责任人处罚50元;

8、因支架有串、漏液,造成支架自定卸载或顶板下沉,每发现1架,对责任人处罚50元;

9、凡是支架不接顶(支架漏顶0.3以上)每发现一架对矿处罚200元,造成冒顶事故的,对责任人处罚2000元;

10、由于工作面管理不善,造成支架(煤溜)上串下串,对责任人处罚2000元;

11、刮板机机头落煤高度小于0.5m,造成刮板机带回煤,对责任人处罚200元;

12、作业人员进入煤帮,没有及时闭锁刮板机,对责任人处罚200元;

13、凡采高大于4m,不采取护帮措施,造成3m以上片帮的,对责任人处罚200元;

14、进、回风切顶线以外采空区内,凡因不退锚,造成(5*2)m以上的悬顶,对责任人处罚500元;

15、工作面过空巷、断层、顶板破碎带,未及时补充安全措施,对责任人处罚500元;

16、凡因检修质量差,造成设备损坏,引起重大生产事故,每发生一次对矿处罚5000--10000元;

17、凡因工作面采高控制不好,造成割顶、割底或随意丢失顶、底煤的,对责任人处罚500元;

18、工作面进风顺槽设备列车存放处,人行道宽度不够,未采取安全措施的,对责任人处罚500元;

19、工作面回采率达不到95%,对矿处罚5000元;

20、特殊工种人员,没有经过培训,每发现1人对矿处罚50元;

第11篇 质量安全检查报告管理制度

1

---真理惟一可靠的标准就是永远自相符合质量(安全)检查报告管理制度

1、质量(安全)检查报告是本站对受监项目在工程实施过程进行质量(安全)检查而发出的一种书面报告。是检查在建市政园林工程质量(安全)上存在的问题，提出改进意见和建议，以引起建设、勘察、设计、监理、施工等单位的注意，确保工程符合设计文件、工程建设强制性标准等要求。

2、检查工作完成后，经过数据统计和分析，由监督工程师（监督员）编写检查报告，科室负责人复核后，连同原始记录交总工程师审查。

3、总工程师对检查记录进行审查，如发现报告有错误，应指出并由原拟稿人重新修改后再送审。

4、检查报告经站长签发由办公室统一编号，造册登记及发送。

5、检查报告编写主要包括以下内容：

(1)工程名称、检查日期、检查人员组成、检查范围、内容和检查项目等；

(2)工程参建各方主体单位资质及其相关人员的资格；

(3)工程参建各方主体的质量(安全)行为情况及执行工程强制性标准情况；

(4)地基基础及主体结构工程质量情况；

(5)工程施工安全情况；

2

---真理惟一可靠的标准就是永远自相符合

(6)存在问题和改进意见；

(7)整改处理的复查结果。

第12篇 麻醉科医疗质量与安全管理制度

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组  长：王世平

副组长：刘运彬

成  员：鲁雪梅  陈  利  吴炉霜  王冰梅

由鲁雪梅同志兼任质控员。

二、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级100%。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1.病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急症患者报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.认真执行我院其它相关制度。

（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

（2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）麻醉后恢复：待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开手术室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

（一）认真完成医院的各项医疗任务指标。

（二）每年度制定科室年度计划，并按时完成。

（三）质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

（四）对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

（五）对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。