医疗安全预警制度及处理程序、登记、报告制度（十二篇）

第1篇 医疗安全预警制度及处理程序、登记、报告制度

1.根据国务院颁布的《医疗事故处理办法》，结合我院情况，制订本规定。

2.建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。

3.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务处。

4.发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务处报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。

5.发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务处专人封存保管，未经主管副院长、医务处、护理部同意，不得查阅。

6.院、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。

7.发生医疗差错、事故的科室或个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。

8.医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全院或有关科室人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。

9.进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。

10.患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务处，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。

11.科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务处（护理部）备案。

第2篇 科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

第3篇 某医疗垃圾处理厂安全生产管理制度

为了在医疗垃圾厂的实际运行中实现科学管理、规范作业、安全运行,从而提高效率、降低成本、有效防治二次污染,保护操作人员的身体健康,特制定本规定:

一、对本单位从事医疗废物收集、运输、处理工作的作业人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护知识培训,培训后经考核合格后才能上岗。主要培训内容为《医疗废物管理条例》、《固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《包头市传染病防治条例》、《医疗废弃物集中处置技术规范》、场所消毒及个人防治知识。

二、给本单位从业人员配备必要的防护用品,并定期进行健康检查。

三、对收运的医疗垃圾进行登记,内容包括医疗废物的来源、数量、交接时间、收运人签名等项目,该登记资料至少保存三年。

四、清运人员出车前须检查车辆密封情况,防止泄漏。在每次清运完医疗垃圾后,要冲洗车辆,并进行彻底消毒。

五、清运医疗垃圾的车辆必须严格按照指定时间、指定路线行驶,不能随意变动。

六、清运人员在接收医疗垃圾时,应检查医疗垃圾是否按规定进行包装、标识,对包装破损、污染的医疗废物应要求医疗机构重新包装、标识,对拒不按规定进行包装的医疗机构,有权拒绝运送。

七、焚烧炉作业人员作业时必须按规定着装,穿全套防护服,并正确佩戴各种防护用品。

八、对进厂的医疗垃圾及时进行消毒灭菌,当日运送到厂的医疗垃圾当日处理,未处理完的医疗垃圾暂时存放时间最多不得24小时,防止病菌的滋生、传播。

九、每日作业结束后,对整个作业区域进行喷洒消毒灭菌工作。作业人员应立即进行手清洗和消毒。

十、各种设备应每日进行检查、清洗、润滑,定期进行保养维护,确保设备正常运行。

十一、处置车间存在可燃易爆气体,场内严禁吸烟。

十二、厂内必须设置医疗废物处置隔离区的明显标识,无关人员不得进入。

十三、做好厂内的防火、防盗工作。节假日厂内要安排值班人员,随时解决存在的安全问题。

第4篇 医疗设备应用质量安全管理制度

根据国家药品监督局颁布的《医疗器械监督管理条例》,以设备的临床应用安全、有效为管理目标的原则,其内容包括技术保证和管理保证,涉及建立健全的管理体系和规章制度,制定正确的操作规程,计划定期的检测(包括计量检测),提供及时的维护、保养、维修和必要的人员技术培训等,制定本院医疗设备应用质量及安全管理制度:

一、应用质量管理的基本要求

医疗设备应用质量既涉及到设备自身的质量,也与医疗设备的管理、使用、维护、保养、维修有关,贯穿在医疗设备使用的整个生命周期中,要求临床医生、技术人员、工程人员的共同配合和相应的规范与制度保证。

二、安全风险管理

(一)、风险分析:

1、病人和操作人员不能觉察到的某种危险因素,如:放射线、高频电离辐射、高磁场等。

2、因病人处于昏迷、麻醉状态、自身意识力不强或不能活动的病人,对产生危害情况无法正常反应。

3、用于生命支持和功能替代的医疗设备,其安全性、可靠性会直接影响病人的生命安全。

4、多台医疗设备连接使用时,可能对病人造成的安全隐患。

5、不同医疗设备之间相互干扰(如电磁干扰等),可能造成的影响。

6、有源医疗设备通过皮肤接触,插入体内或直接进入内脏时,因电极直接进入人体,电气安全性能可能造成危害。

7、在特定环境(湿度、温度、有害可燃气体、有毒气体、易暴物质等)下,医疗设备在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。

8、各种保护装置、报警装置失灵或失控。

9、医疗设备使用年久或经过大修后,其安全性能下降,可能产生的影响与隐患。

10、使用人员操作失误,病人与无关人员在无意或无知的情况下,擅自变动医疗设备的工作状态和预设置,可能造成的危害。

11、没有重视生产厂商已提示的风险因素或可能产生的副作用、适应症、禁忌症等。

12、临床试用的医疗设备,操作说明中没有预见到的可能产生的复杂风险。

(二)、警告标志:

医疗设备在使用中可能对病人和无关人员造成伤害的,必须有明确的警告标志与提示。

(三)、危险标志:要求在放射线、电离辐射、高磁场等区域,设置有排除危险通道,制作醒目的警示标志,警告哪类人员不能靠近或禁止入内,提醒进入操作区的注意事项以及可能造成的危害。

(四)、工作状态警告:某些医疗设备在工作状态下会给人体带来伤害,如*线机房、ct机房等,要求设置红灯警告。

(五)、病人提示:病人在接受检查和治疗前,医务人员应在检查单、预约单上写明注意事项,或以其他明确方式告知可能出现的意外情况及应急措施。

三、应急措施:

凡医疗设备在使用中出现紧急故障又不能现场修复时,且可能对病人造成危害,甚至威胁其生命安全的,必须制定应急预案。

(一) 启动对病人采取的安全预案措施。

(二) 启动仪器安全应急保障模式。

(三) 预见性地配置一定功率的不间断电源。

(四) 预知的在医疗设备使用中可能造成病人的意外伤害或副作用出现时,应及时启动事前预案。

(五) 在医疗设备使用中,造成病人未知的意外伤害或不明原因的副作用出现时,应迅速启动应急安全开关,对病人实施安全急救处理,并且对设备在用状态信息进行核实。

四、电气安全性管理:

医疗设备电气安全性管理不仅要符合通用标准,而且要符合专用标准,并且专用标准优先于通用标准。

(一)、按照医疗设备安全特性的使用要求,安装匹配的防止电击伤防御设施和定期检查、评估。

(二)、接地线实行“三相五线”制配电方式,严格按“基本绝缘和保护接地”、“强化绝缘或内部电源”要求接地。

五、放射防护:

放射设备在机房设计、安装时,必须遵照国家防护标准和安全规范,经过专业机构检测合格后方可使用。

六、电磁兼容性:

根据医疗设备电磁兼容性的自身特征,安装前合理布局,排除干扰与影响。在制定设备操作规程中,规定电磁辐射的防护措施、使用方法,包括病人和操作人员的防护用具与使用方法。

七、医疗设备使用操作的制订与管理

医疗设备使用科室在安装验收完成后正式使用之前,应根据医疗设备的使用操作说明书、维修手册、国家规定的有关标准和临床使用要求制定好操作规程,明确基本的操作步骤和正确的使用方法。必要时,医疗设备管理部门应协助使用科室制订设备操作规程。操作规程制定后,应组织操作人员全面学习规程,熟悉掌握每项操作。

固定使用场地的设备,操作规程应张贴(悬挂)于使用场地;移动使用的设备应以书面形式保存在使用人员知道且方便的位置。操作人员必须严格执行医疗设备操作规程。操作规程的内容应包括:

(一)、医疗设备适用的对象、设备管理责任人、应用范围、开机前的检查、注意事项及标准程序。

(二)、对病人、标本的处理及注意事项。

(三)、基本操作程序。

(四)、操作中的注意事项、安全风险、禁忌症、操作人员要求等。

(五)、关机程序与日常维护保养内容。

(六)、维修程序、计量设备状态标记。

(七)、医疗设备发生意外或可能产生的不良事件处理措施、上报意见。

八、应用质量检测

验收检测

状态检测

稳定性检测

目的

技术性能是否达到厂家承诺指标。

性能指标是否达到应用要求。

性能指标的稳定性。

特点

测量厂家提供技术指标的关键性参数。

用户或检测部门要求测量的关键参数。

主要技术参数的相对性检测。

方法

按厂家技术文件中提供的测试方法,参数测量。

按国家规定的方法,参数要求测量。

按规定的项目参数测量。

参检部门

生产厂家、使用单位、检测部门。

保修机构、使用单位、检测部门。

使用单位、保修机构。

检测时间

安装或改装时间。

按计划定期检测或出现不稳定状态时间。

按计划定期检测或维修后的时间。

九、计量管理的实施

(一)、执行《计量法》,申报强制检定。

(二)、建立计量器具明细台账。

(三)、编制计量器具周期检定记录表。

(四)、计量标记管理和封印管理。

(五)、溯源管理。

(六)、非强制检定的协助服务管理。

十、预防性维护(pm计划)

pm:指周期性地对医疗设备进行一系列科学的维护工作,以确保医疗设备安全地处于最佳工作状态。主要包括:

(一)、外观检查,清洁与保养。

(二)、更换维修。

(三)、功能检查。

(四)、性能测试与校准。

(五)、安全检查。

十一、医疗设备故障维修

医疗设备故障维修是医学工程部门的一项重要的工作内容,我院现阶段主要采用:维修服务以第三方为主,医院工程技术人员为辅的方式。

(一)、使用科室填写明确的维修申报。

(二)、设备科组织及时的维修处理。

(三)、维修机构出具规范的维修报告。

十二、不良事件报告

医疗器械不良事件:指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。

(一)、设置(可疑)不良事件报告(兼职)责任人。

(二)、可疑不良事件发生后,由院领导、医务科、护理部、院感科、设备科会同操作使用人员立即调查记录或封存不良事件的相关详细资料。

(三)、按规定时间上报市医疗器械不良事件监测中心。

(四)、损害原因不明时,责令库房暂缓放行、使用科室停用与该事件相关的同型号或同批号的医疗器械。

(五)、组织评估分析、明确处理意见。

十三、日常安全事项

(一)、牢固树立“三防”、“四灭”意识,坚持每天检查水、电、气的管道疏通情况和开关控制情况。

(二)、医疗设备工作室完成工作后,应做好仪器和室内清洁维护,并且检查关闭空调、照明灯、水、气、门窗等。

(三)、除特殊医疗设备要求必须保持不间断带电外,禁止医疗设备非工作状态带电运行,应拨掉电源插座断电。

(四)、严禁在配备的专业工作站上播放其它光盘、移动硬盘和网络下载。

(五)、要求特殊护理的专业医疗器械,必须按规定执行维护保养后方可下班。

(六)、未经医院许可,禁止院外出租、出借医疗设备。

(七)、严禁非本医疗设备工作室的工作人员擅自进入。

(八)、因工作关系,需要接受参观、培训服务,必须有科室负责人同意或申报医院有关领导批准后执行。

(九)、接受培训的人员,必须全面学习操作规程,逐项熟悉操作技能一月以上,经设备管理责任人认可后,方可独立操作。

备注:1.本制度解释权归设备科。

2.具体细则按《医疗工程技术手册》和医疗设备生产厂家规定的技术指标执行。

第5篇 外科医疗安全制度

1． 医嘱三查七对制度认真执行，每周争取上级医师查对一次医嘱，差错事故严格登记，发现一处，追究连带责任，根据责任大小，每人扣5~50元不等。

2． 接诊入院病人积极、主动、热情、耐心，医生争取在10~15分钟开出医嘱并让护士立即执行，对急危重病人应立即投入抢救。临时医嘱急查项目，由护士立即执行，并追回结果交于值班医生。对病情复杂、疑难、危重以及70岁以上的患者，尽量告病重、病危。特殊病人谈话需内部统一，以防发生医疗纠纷。

3． 过敏药物需开皮试，门诊患者静脉用药应在本院输液，出院病人尽量不带静脉药物，确实需要也应在本院输液。

4． 认真执行三级医师查房制度，查房不在床边进行讲解，以防发生纠纷。住院医师实行24小时负责制，遇到疑难问题及时向上级医师汇报。

5． 认真做好交接班工作，老总或二线班医生应陪同床边交班，值班医生接班后对危重病人应立即再祥查一次，生命体征不稳定的应书写接班记录。

6． 各种穿刺同意书，特殊检查、治疗（化疗药物、抗痨药、抗凝药以及有应用糖皮质激素指征但有相对禁忌症）同意书应认真书写并告知患者，签字后方能执行。对病情不允许出院的患者，患者或家属在病程记录中签字后方可离院。自费药品应向医保患者讲明必要性。

7． 抢救器械要定期查对，各班医护人员要知道放置的位置。抢救危重病人时心电监护、呼吸机、吸痰器、抢救柜必须到位。

8． 危重病人检查要有护士陪送，必要时医生要陪同，需要吸氧的应备氧气袋。

9． 当天的化验单白班医生以及在班的医生在下午下班前查看一遍，如有问题及时处理或向夜班医生交班。上午8点之前如发现化验单未粘贴，每张扣5元，由老总负责监督。

10. 连班、中班各安排两个护士，中班其中一人上到21点下班。

11. 上午交班后护士尽快进行治疗，严格三查七对制度。如出现问题视责任大小给予处罚。

12 . 与患者及家属发生争吵，无论对错扣款10元。

第6篇 某妇产科医疗质量与安全管理制度

为了提高妇产科医疗质量管理水平,落实院科两级质量管理制度,维护患者利益,保障医疗安全,促进质量持续改进,特制订本制度,实行计分制管理。

一、职责分工

1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调,领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。

2、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理,协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。

3、 质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况,并有权作出违规记录及处罚。

二、医疗管理

用药,尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。

三、医德医风

1、加强医德、医风建设,改善服务态度,提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切,不准推诿病人。如遇错收病人,应主动与其他科室协调好后方可转诊。

2、不准收受病人的红包、礼物;索要红包、礼物引起投诉的,按医院的有关规定处罚。拒收红包者,按拒收额度和医院规定给予经济奖励。

3、加强“反商业贿赂法”的学习,巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室,不准与医药代表非法接触。

4、对病人提出的问题要及时给予解答,提倡文明用语。

第7篇 医院医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度

一、产科依法服务管理制度

(一)为确保产科质量,保护母婴安全,县级以上卫生行政部门必须依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》和有关法律、法规的规定,严格执行助产技术的准入制度。对未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》的单位和个人,一律不得开展助产技术服务。违法服务的,依法追究当事人的法律责任。

(二)未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构,由县级以上卫生行政部门依据《江苏省实施〔中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条规定进行查处,责令停止违法行为,没收违法所得。情节严重的,依据《医疗机构管理条例》第四十七条规定吊销其《医疗机构执业许可证》。

(三)逾期不校验助产技术服务执业许可证,继续从事助产技术服务的,由原发证部门责令限期补办校验手续,拒不校验的,由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。

(四)非法医疗保健机构开展助产技术服务的,由县级以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人,擅自从事助产技术服务的,按《安徽省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条进行查处,并按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(五)已取得助产资格的个人,在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的,按照《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条查处,按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(六)产科助产技术人员除取得《执业医师证书》或者《护士执业证书》外,医生和助产师(士)还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事助产技术服务。产科应将取得的《母婴保健技术服务执业许可证》挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员,在产科对外公布,以接受监督和供孕产妇知情选择服务,未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习,不能独立施行助产技术服务。

二、村级妇幼保健员的管理制度

村级妇幼保健员必须经过县级以上的母婴保健技术培训,只从事孕期保健,护送产妇住院和产后访视母婴的保健工作,村级妇幼保健员不得违法开展家庭接生。原家庭接生员转变为村级妇幼保健员后仍违法接生者,依法追究法律责任。

三、《出生医学证明》发放管理制度

规范《出生医学证明》的发放管理制度,严格执行《江苏省(出生医学证明)管理办法》,落实专人负责,明确责任,严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校,而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏,大力宣传《出生医学证明》使用的重要意义,公告《出生医学证明》发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的《出生医学证明》。提高《出生医学证明》的使用率,并用电脑认真做好《出生医学证明》发放管理和信息统计上报工作。

四、产科安全管理制度

(一)实行业务副院长行政查房制度,及时协调院内相关科室关系,解决产科工作中存在的问题,督促改进产科工作,并做好记录备查。

(二)实行科主任负责制。严格执行《江苏省孕产期保健工作规范》和《江苏省各级医疗保健机构产科建设标准(试行)》配备各级各类产科工作人员、产科设备,建立健全产科工作制度,落实各种人员职责。

(三)成立院内产科抢救组、产科质量管理小组,按照《江苏省县、乡级产科质量标准》每半年评价一次产科质量,并做好登记。

(四)严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度,产儿科要互相配合,同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治,执行婴儿安全管理制度。

(五)实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇,要及时报告上级医师和科主任,科主任接到通知后,应及时奔赴现场抢救,指挥抢救工作,并报告医院,协调各相关科室共同组织抢救。

(六)严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接;交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查,并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。

(七)加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度,有计划安排医师进修、学习、参加学术会议,不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术,促进产科质量不断提高。

五、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度

各爱婴医院和爱婴卫生院必须严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》,认真实施促进母乳喂养成功十条措施,严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估,确保爱婴医院质量,作为每年产科质量评估成绩之一,连续三年记录。不合格者不予以产科执业许可证的检验换证。并取消爱婴医院资格和爱婴医院母婴同室收费标准。

六、孕产妇安全管理制度

(一)认真做好孕妇系统管理,产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的《江苏省孕产期保健手册》,如实填写相关内容,按要求认真做好孕妇学校健康教育,孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《江苏省孕产期保健手册》交给产科,通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况,耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性,提供咨询服务,提倡和鼓励自然分娩,使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况,记录分娩情况,做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。

(二)对住院分娩的孕妇,接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。

(三)产房实行24小时负责制,负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务,助产人员除掌握适宜产科技术外,还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术,抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救,助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定,主刀医师应具备妇产科医师职称,具备国家认可的中专及以上医学学历。

(四)危重孕产妇的急救和转诊制度

1、急救和转诊网络的建设

县级以上卫生行政部门,应负责规划本行政区域内的孕产妇急救和转诊网络,建立母婴安全绿色通道。根据区域范围和医院的技术、设备、人员等条件,将辖区内所有开展助产技术服务的医疗保健机构,按转诊分片负责的原则,确定其在转诊中的上下级关系,由指定的上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇的转诊任务。在农村地区,一般以具备抢救能力的县级综合医院为转诊中心。

卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布,并制定明确的转诊程序,规定什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按规定接纳本机构能诊断和处理的孕产妇,对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至相应的上级医院进行诊治。各级医疗保健机构应以积极主动的态度对待转诊,不能延误或推诿。

2、转诊中心的条件

转诊中心应具备各种难产诊疗技术、产科及新生儿危重症的抢救技术、全套麻醉、呼吸、循环管理等技术相应设备,以及产科抢救药品,产科抢救设备、抢救制度,而且抢救物品随时处于功能状态。

3、各级转诊中心应具备急救车,且24小时有人值班。如果本院急救车外出,应迅速联系当地急救站或通知本地区卫生行政部门协调附近医院解决。在偏远地区或交通不便的地区,应动员社区力量来解决转诊所需的交通工具和人力,如组织固定的担架队,在必要时一面利用人力转运产妇,同时通过电话与上级急救中心联系,由上级医院派出救护车,两种方法相结合,尽量缩短转运时间,转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。

4、转诊过程的要求

下级医院应在识别出高危后及时上转,不要等病情危重时方转,上级转诊中心应及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息,指导如何处理。

七、母婴同室安全管理制度

(一)产科医务人员要树立安全意识,院科两级要加强管理和督促检查,防止意外和突发事件的发生。母婴同室区安装防盗门,非探视时间不得开放,做好防盗门锁匙的交接班,若有突发事件发生随时保证能打开大门。

(二)责任护士要向住院孕产妇进行入院宣教,宣教内容:(1)入院须知;(2)探视陪护制度;母婴同室安全管理制度。宣教后责任护士和孕产妇要签名。

(三)实行当班医护人员查房,清点母婴人数,交接制度,实行交班责任制。使严格的医疗和护理工作制度并得到落实,保证母婴得到安全的医疗和护理服务。

(四)严格母婴同室陪护和探视制度

为防止交叉感染,确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴同室区探视,进入探视者要进行签名登记,患呼吸道传染病和红眼病等患者等患者严禁探视,获准入探视者必须清洁消毒双手后才可入室,探视时间不超过半小时,每次探视只允许1-2人,需要陪护者由产房护士长根据产妇具体情况发放陪护卡,一卡只允许一人陪护,其余外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视和陪护人员身份要登记清楚,除特殊情况外,原则上非亲属不许探视。母婴同室区工作人员发现可疑人员要立即报告医院保卫科。

八、婴儿安全管理制度

(一)对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属,要做好认真细致的思想教育工作,并报告科主任和医院领导。

(二)住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。

(三)因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作,严防意外。必须做到:1、工作人员须挂牌上岗;2、抱婴儿或还婴儿时,须在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱(还)婴的日期、时间、母婴分离原因,并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名;

(四)婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印,出院时必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印,而且必须进行《婴儿出院产科登记》后经当班护士核对,双方签字确认后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外,单亲母亲和发生产妇死亡的情况时,才由其有血缘关系的亲属认领,一般情况不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。

九、终止妊娠制度

(一)进行早期药物流产、人工流产、有医学指征需要终止妊娠时,须向受术者说明药物流产、人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意见情况,经本人和家属同意并签署意见。

(二)如为计划生育引产的,按计划生育部门的有关规定执行。

(三)凡属大月份引产的,须持有计划生育部门的证明,经医院领导审核批准后,方可施行引产。同时,要做好有关情况的登记备案工作。

(四)凡引产出来的婴儿,必须认真填写孕周、引产出来的时间、婴儿性别、死(活)婴、处理结果等,并有两名医护人员签名。

(五)严禁进行假结扎、假放环、非法取环,杜绝出具虚假《出生医学证明》和《计生手术证明》、《婴儿死亡证明》。

十、弃婴处理制度

(一)医院内或周边发现弃婴时,必须指定专人看管,并及时报告医院领导,及时报告公安机关登记备案,及时转送社会福利部门收养。

(二)任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息,更不得擅自向社会人员提供弃婴。

十一、胎儿性别鉴定管理制度

(一)医疗保健机构要加强对检验科、、b超室、产科的严格管理,加强医务人员的法制教育,提高法制意识,严禁采用检查、b超、羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿性别鉴定,认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《江苏省实施【中华人民共和国母婴保健法】办法》、《江苏省禁止选择胎儿性别终止妊娠的规定》中关于禁止对胎儿进行性别进行性别鉴定的规定。

(二)对怀疑胎儿可能为伴性遗传病,需要进行性别鉴定的,必须经国家卫生部的《产前诊断管理办法》所规定的程序进行,并由安徽省 卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。

(三)b超室常规胎儿b超检查时要严格遵守规定不能进行胎儿性别检查,而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记备查。

(四)对违反规定非法进行性别鉴定和引产的单位和个人,要依据《中华人民共和国母婴保健法》和有关法律、法规、规章的规定进行查处,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

十二、产科相关登记制度

孕妇在产科门诊早孕检查时就开始建立《孕产期保健手册》,并按要求提供系统规范的孕产期保健服务,要逐项填写完整编号、序号。分娩时必须按统一规定的表格认真填写相关记录。

第8篇 区医院医疗护理安全管理制度

医院医疗护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、 严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、 内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、 各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、 对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、 对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、 对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、 认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、 严格执行消毒隔离制度。

十三、 认真执行危急值报告制度。

十四、 配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

第9篇 医疗安全警讯事件报告制度

为了堤高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，及时妥善处理安全隐患事件，保证医院的安全运行，特制定此制度。一、医疗安全警讯事件是指即将发生或已经发生的对医疗安全有明显危害的事件，包括：（一）可能引起 ...

•  为了堤高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，及时妥善处理安全隐患事件，保证医院的安全运行，特制定此制度。

一、医疗安全警讯事件是指即将发生或已经发生的对医疗安全有明显危害的事件，包括：

（一）可能引起患者人身损害或者死亡的事件。

（二）可能引起患者额外经济损失的事件。

（三）可能引发医疗纠纷的事件。

（四）可能给医院带来经济损失的事件。

（五）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。

（六）可能给医院带来信誉等各种无形损失的事件。

二、在日常医疗工作中，需报告的医疗安全警讯事件，具体如下：

（一）出现医疗意外。

（二）家属对医疗过程堤出异议或有纠纷倾向。

（三）本院因术后并发症需再次手术的。

（四）手术或有创操作中异物留置体内。

（五）手术、放疗、石膏固定等有区域高度局限治疗时部位错误。

（六）正常分娩母婴意外伤害事件。

（七）越级、超权限开展有创诊断和治疗。

（八）主要疾病误诊、漏诊三天以上。

（九）对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件。

（十）主诊医师擅自改变集体或科主任查房制订的诊疗计划或手术方式。

（十一）血型不合的输血、溶血反应、输入污染或过期血液。

（十二）出现中、重度药物不良反应、输液或输血反应。

（十三）留置输液导管致局部严重感染或败血症。

（十四）各项治疗检查时可能引起患者脏器功能中重度损害或死亡的并发症。

（十五）各种操作失误或意外致病人器官、组织计划外损伤事件。

（十六）违反各种诊疗常规和技术操作规范，致院内感染、中毒等危害身体健康事件。

（十七）超常规药物剂量应用致不良反应事件。

（十八）药物错发、误服、误注。

（十九）重要检查标本丢失。

（二十）血型检验错误。

（二十一）检查、检验报告单姓名、性别、部位、结论错误。

（二十二）病人身份识别错误。

（二十三）住院患者医院内摔伤、坠床或非正常死亡。

（二十四）收治“三无”病人。

（二十五）外院转入的疑难、危重病人。

（二十六）医务人员明显推诿病人的检查、治疗事件。

三、当事科室在发现医疗安全警讯事件后，均应及时向主管职能部门报告事件发生情况。重要、紧急事件或已造成不良后果的及时报告分管院长。各科室科主任为责任人。报告科室、接报告部门均应在《医疗安全警讯事件报告登记本》上做好记录。

四、对可能或已造成不良后果的重大、紧急事件，主管职能部门接到报告后应立即组织调查，堤出处理意见并协助当事科室积极处理，同时报告分管院长。

五、对未屿成明显不良后果的一般事件，主管职能部门在接到报告后，应在48小时内（节假日顺延）组织调查并协助当事科室积极处理，同时报告分管院长。

六、奖罚

（一）发生医疗安全警讯事件未报告或未于规定时间内报告的科室或个人，根据《综合目标管理办法》给予处罚。

（二）及时报告医疗安全警讯事件，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者，根据《综合目标管理办法》予以奖励。

（三）对于已经造成不良后果的事件，及时报告者按照《综合目标管理办法》予相应就轻处罚。

（四）发现医疗安全警讯事件后，及时查证根本原因，整改措施积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，宇帐当奖励。

此制度自发文之日起执行。

第10篇 医疗安全定期分析制度范本

为了进一步加强医疗质量和医疗安全管理,杜绝医疗事故隐患,更好地为患者服务,为此我院将定期召开医疗安全隐患、医疗投诉分析会议,并做出如下规定:

一、组织全体医务人员学习相关法律法规等文件,提高医务人员法律意识。

二、对于患者的医疗投诉,医疗活动中存在的安全隐患要进行详细登记。

三、各科室每月组织全科医务人员对于本科出现的医疗投诉、医疗安全隐患者进行分析,并提出整改措施。

四、医务科每季度召开一次相关人员会议,分析本季度发生的医疗安全隐患、医疗投诉案例,分析医疗质量和医疗安全中存在的问题,制定切实可行的整改措施。

五、职能科室要经常深入到科室检查医疗质量安全工作,排除安全隐患。

第11篇 医疗安全预警制度范本

一、总 则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制,提高医疗质量,保障医疗安全,增强主动服务意识,提高服务质量,更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值,促进全程优质服务,结合本院实际,特制定本制度。

(二)医疗安全预警范围

全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全预警范围。

(三)原则

医疗活动要遵循“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患,警示责任人,以达到确保医疗安全为目。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,各司其职、各负其责,全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响,医疗安全的缺陷性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。除以下情况外,应酌情根据总原则对事件进行分级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签定各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院纪录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。

(8)造成病历等资料损坏或丢失。

(9)在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果。

(10)各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果。

(11)其他:未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。

2.纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

(8)不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

(2)危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具《入院证》或病房医师未诊查患者即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、或疑似传染病,未就地隔离,未按规定消毒或转院。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查患者,手术3日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

(16)因医务人员导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采集体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。

(22)术后观察患者不细致,未能及时发现出血,异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4.医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或部位。

(5)血、尿、粪等检查标本遗失。

(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6.因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7.由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。

(三)三级医疗安全预警

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查,发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室,24小时内由医务科立案,调阅病历,下达《医疗纠纷投诉通知单》。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后,根据情节轻重及责任大小,分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》,并与责任人签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档。

4、可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人,必须在接到预警通知的当天到医务科接受“预警”谈话,根据谈话后本人的表现,一周内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的,参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度,直至缺陷整改完毕。

四、处 罚

(一)处罚原则

1、根据警示级别,参考情节轻重,本人态度和一贯表现,确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门,坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。

(二)处罚类别(见下表)

处罚人员一级预警二级预警三级预警

直接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.取消当年晋升资格。1.扣发当月奖金。 2. 全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.视情况处以记过、辞退。

间接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.书面检讨。1.负担一定比例赔偿金。 2.取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、预计医疗费用等情况告知病人,并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。

(二)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告知的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节,在尊重病人的知情权、同意权的同时,也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作,原则上不做,以避免医疗纠纷;

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序,书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三)敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四)绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。

(五)法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询,获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求,医患间相互沟通,是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响,认真开展换位思考与角色置换的研究。

第12篇 医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责

一、工作制度

1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10）医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

二、职责

1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。