安全医疗管理制度（十二篇）

第1篇 安全医疗管理制度

国务院颁发的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行，《条例》突出了医疗事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套文件的精神，结合我院实际情况，现对我院一九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。

(一)加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。

(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。

(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

(五)加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调：

1．门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。

2．临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》以及卫生厅《病历书写规范(修订版)》的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。

3．做好院内感染监控。

4．各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率100％，抢救药品齐全。一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。  重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。

5．各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。

6．施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如x一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。

7．严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8．医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。

9．药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度(专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记)。

10．各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。

11．输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的有关条款，对献血者必须严格审查和体检，对贮血的冰箱必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后复核血型才发血。

第2篇 医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度

1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、 加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、 质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、 逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第3篇 医疗设备使用安全管理制度

一、为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范》的规定和要求，由医院医疗器械质量安全管理委员会制定本制度。

二、医疗器械临床使用安全管理是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。

三、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，对首次进入我院使用的医疗器械严格按照医院的要求准入；对器械的采购严格按照相关法律法规采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全；将医疗器械采购情况及时做好对内公开；对在用设备及耗材每年要进行评价论证，提出意见及时更新。

四、疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和妥善保存。

五、事医疗器械相关工作的技术人员，应当具备相应的专业学历, 技术职称或者经过相关技术培训，并获得国家认可的执业技术水平资格。

六、对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训，考核制度。组织开展新产品，新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制，操作规程等相关培训，建立培训档案,定期检查评价。

七、临床使用科室对医疗器械应当严格遵照产品使用说明书，技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。

八、发生医疗器械出现故障, 使用科室应当立即停止使用,并通知设备科按规定进行检修，经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械,不得再用于临床。

九、发生医疗器械临床使用不良反应及安全事件，临床科室应及时处理并上报质控科及委员会，由质控科上报上级卫生行政部门及药品食品监督管理局。

十、严格执行《医院感染管理办法》、《医用耗材管理制度》的有关规定, 对消毒器械和一次性使用医疗器械相关证明进行审核。一次性使用的医疗器械按相关法律规定不得重复使用，按规定可以重复使用的医疗器械,应当严格按照要求清洗,消毒或者灭菌,并进行效果监测。医护人员在使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、消毒或者有效日期等, 并进行登记及处理。

十一、临床使用的大型医用设备，植入与介入类医疗器械名称, 关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。

十二、制定医疗器械安装,验收(包括商务、技术、临床)使用中的管理制度与技术规范。

十三、对在用设备类医疗器械的预防性维护，检测与校准，临床应用效果等信息进行分析与风险评估，以保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态, 保障所获临床信息的质量。预防性维护方案的内容与程序，技术与方法，时间间隔与频率，应按照相关规范和医疗机构实际情况制订。

十四、在大型医用设备使用科室的明显位置, 公示有关医用设备的主要信息,包括医疗器械名称、注册证号、规格、生产厂商、启用日期和设备管理人员等内容。

十五、遵照医疗器械技术指南和有关国家标准与规程, 定期对医疗器械使用环境进行测试，评估和维护。

十六、对于生命支持设备和重要的相关设备，制订相应应急备用方案。

十七、医疗器械保障技术服务全过程及其结果均应当真实记录并存入医疗器械信息档案。

第4篇 医疗垃圾处理厂安全生产管理制度

为了在医疗垃圾厂的实际运行中实现科学管理、规范作业、安全运行，从而提高效率、降低成本、有效防治二次污染，保护操作人员的身体健康，特制定本规定：

一、对本单位从事医疗废物收集、运输、处理工作的作业人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护知识培训，培训后经考核合格后才能上岗。主要培训内容为《医疗废物管理条例》、《固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《包头市传染病防治条例》、《医疗废弃物集中处置技术规范》、场所消毒及个人防治知识。

二、给本单位从业人员配备必要的防护用品，并定期进行健康检查。

三、对收运的医疗垃圾进行登记，内容包括医疗废物的来源、数量、交接时间、收运人签名等项目，该登记资料至少保存三年。

四、清运人员出车前须检查车辆密封情况，防止泄漏。在每次清运完医疗垃圾后，要冲洗车辆，并进行彻底消毒。

五、清运医疗垃圾的车辆必须严格按照指定时间、指定路线行驶，不能随意变动。

六、清运人员在接收医疗垃圾时，应检查医疗垃圾是否按规定进行包装、标识，对包装破损、污染的医疗废物应要求医疗机构重新包装、标识，对拒不按规定进行包装的医疗机构，有权拒绝运送。

七、焚烧炉作业人员作业时必须按规定着装，穿全套防护服，并正确佩戴各种防护用品。

八、对进厂的医疗垃圾及时进行消毒灭菌，当日运送到厂的医疗垃圾当日处理，未处理完的医疗垃圾暂时存放时间最多不得24小时，防止病菌的滋生、传播。

九、每日作业结束后，对整个作业区域进行喷洒消毒灭菌工作。作业人员应立即进行手清洗和消毒。

十、各种设备应每日进行检查、清洗、润滑，定期进行保养维护，确保设备正常运行。

十一、处置车间存在可燃易爆气体，场内严禁吸烟。

十二、厂内必须设置医疗废物处置隔离区的明显标识，无关人员不得进入。

十三、做好厂内的防火、防盗工作。节假日厂内要安排值班人员，随时解决存在的安全问题。

第5篇 病理科医疗废物安全管理制度格式

分类收集工作制度

1. 根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2. 在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理,在医务部、医院感染管理办公室指导下,依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同(4)。

6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时,处置同(4)。

7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。

8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。

9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物产生地工作制度

1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。

2. 严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器),分别放置,严格管理。

3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6. 医疗废物运出后,及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名), 登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。

病理科危险化学品和生物安全管理制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定,做好危险化学品和生物安全管理

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体,必须统一回收,严禁随意倾倒入下水道

3.未固定病理标本取材应在p2级实验室中进行,严格区分污染区、非污染区,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴,并定期做职业病体检

第6篇 医疗器械临床使用安全管理制度

医院设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会,指导医疗器械临床安全管理和监测工作,医疗器械临床使用安全管理委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成,指导医疗器械临床安全管理和监测工作。

一、医院建立健全医疗器械临床使用安全管理体系;建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度,确保采购的医疗器械符合临床需求;建立医疗器械供方资质审核及评价制度。

二、器械科负责医疗器械采购,医疗器械采购应当遵循国家相关规定执行,确保医疗器械采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。同时建立医疗器械验收制度,验收合格后方可应用于临床。

三、对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价纪录等文件,器械科进行建档和妥善保存,保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。

四、发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障,应当立即停止使用,并通知医疗器械保障部门按规定进行检修;经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械,不得再用于临床。

五、医疗器械临床使用各环节如人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理应符合要求。

六、相关科室加强医疗器械使用、保管等人员的培训。

第7篇 区医院医疗护理安全管理制度

医院医疗护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、 严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、 内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、 各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、 对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、 对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、 对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、 认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、 严格执行消毒隔离制度。

十三、 认真执行危急值报告制度。

十四、 配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

第8篇 医疗机构新生儿安全管理制度

一、二级以上医院和妇幼保健院,应 当安排至少1名 掌握新生 儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训,具各新生儿疾病早期症状的识别能力。

三、新生儿病房(室)应当严格按照护理级别落实巡视要求1无 陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室,加 强母婴同室陪护和探视管理:住 院 期间,产妇或家属未经许可不得擅 自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医 护人员必须和产 妇或家属做好婴儿的交接工作,严 防意外.

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带,如 有损坏、丢失,应 当及时补办,并认真核对,确 认无误。

七、新生儿出入病房(室 )时 ,工作人员应当对接送人员和出入 时间进行登记,并 对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进行验证后,由 医护人员和家属签字确认, 并记录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房(窒 )应 当加强医院感染管理,降低医院感染发 生风险。

十、新生儿病房(室 )应 当制定诮防应急.预 案,定 期开展安全隐 患排查和应急演练。 十一、对于无监护人的新生儿,要按照有·关规定报告公安和民 政等部门要善安葺,并 记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴,医 疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认,并柙强管理;严 禁按医疗废物处理死胎、死婴。 对于有传染性疾病的死胎、死婴,经 医疗机构征∷得产妇∷或其他 监∷护人等∷同∷意后,产 妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并 配合办珲相*手 续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管 珲条例》等妥善处理,不 得交由产妇或其他监护人等自行处理。 违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和 个人,依 法承担相应法律责任。

第9篇 社区卫生服务中心医疗安全管理制度

南调社区卫生服务中心医疗安全管理制度

1、医务人员必须工作严谨,认真负责,精力集中,坚守工作岗位。

2、认真执行各项规章制度及诊疗规范,严格交接班制度。

3、为增强医疗安全意识,医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规,作到依法执业,行为规范。

4、医务人员坚持'三基三严'及继教培训工作,将考核成绩记入个人技术档案,作为晋级职称评定及工作能力考核依据。

5、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育,经考核合格后方能上岗。

6、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结,作出自查缺陷报告,提出整改措施,严防医疗缺陷发生。

7、各科室须建立医疗缺陷登记本,针对发生的医疗缺陷,科主任应及时向医务部报告,认真作好调查核实工作。

8、发生缺陷后,要积极采取有效措施,避免和减轻对患者身体健康的损害,防止损害后果扩大。

9、对已发生的医疗缺陷,应组织医疗安全委员会成员及科室相关人员进行讨论,分析原因,总结经验教训,提出预防措施及处理意见。

10、发生医疗缺陷的科室或个人不按规定上报,有意隐瞒,一经发现将按规定严肃处理。

11、医院开展医疗缺陷管理,定期统计、分析医疗缺陷,改进工作,提高医疗质量。

第10篇 医疗质量安全管理制度

一、 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。

主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、 对疑难患者

(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)、病历书写医师签全名。

(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。

(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，

第11篇 医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度

医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。

1、 医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责

1) 学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。

2) 起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。

3) 通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。

4) 通报院内出现的重大的医疗器械不良事件，负责督促有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。

5) 对医院内医疗器械临床安全使用的工作状况进行分析、讨论和总结。

6) 对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。

2、 人员组成

由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。

组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长(张建礼)、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。

3、 工作方式

日常工作由医务科和医疗设备科负责，每次活动要有记录，有小结。

第12篇 医疗质量与安全管理责任追究制度

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2分。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。

6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。

7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，给予经济处罚。

3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。

（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中， 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣2分。

四、认真执行《术前讨论制度》

认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣5分。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。

八、认真执行《临床用血审核制度》

严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。

九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。

（三）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，每次扣5分。

十一、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分   。