原因分析不是猜,是顺着人、物、管、环四条线往下扒。人:当时操作步骤对不对,培训过没,有没有监护;物:设备最近一次保养什么时候,零件是不是超期;管:制度有没有这条,交底有没有签字;环:地面滑不滑,光线够不够,通风行不行。一条线写实一句,别写“管理不到位”,写“交接班记录缺第三班签字”。