只留影响本次诊疗的，高血压糖尿病冠心病这三样，写清控制状态就行。
检查单编号写在前面，日期紧跟，结果摘关键项，其余删。
诊断写三行：第一行确诊，第二行待排，第三行并发症。
药名写通用名不写商品名，剂量写实际给予量，频次写“q12h”不写“每日两次”。
主诉就一句话，砍掉所有修饰词，留动词加症状加时间。
病史不是流水账，拎四根线：时间线标清发作-缓解-再发节点，症状线突出三个最重表现，用药线写清起止时间和反应，既往线只留影响本次的手术/慢病/过敏。
诊断依据不是罗列条目，是讲一条线：症状引出检查，检查支撑体征，体征指向病理机制。
每天只记变量，体温降了没，咳嗽少了没，伤口红肿消了没。
检查项目写全称不缩写，日期标到日，设备型号写关键参数比如1.5T MRI。
按人体系统分块，心肝脾肺肾，一块一块来，别东一榔头西一棒子。
病情演变不是记日记，抓三个转折点：首次异常表现、关键指标突破阈值、处置后核心变化。
别列七八个病名排排坐，抓三个最像的，每个写两句话：第一句说它像在哪，第二句说为什么不是它。
随访写清三次节点：第一次写明时间+方式+必问问题，比如“术后7天电话随访伤口渗液情况”。
主诉就挑最硬的那句话，砍掉所有修饰词，像拔牙一样利索。
术式名称写标准全称，切口写明位置长度，探查写关键发现比如“见乙状结肠与盆壁致密粘连”。
盯住三类：影响本次诊疗的、正在吃的药、可能传染或遗传的。
建议分三层：首选方案写清楚药名剂量频次，备选方案写明切换条件，禁忌情况单列一行加粗。
四件事钉死：什么病治好了没、吃什么药吃到哪天、下次看谁看什么科、什么情况立马回来。
出院计划分三块：带药写清药名剂量用法和剩几天，复查写明项目+时间+地点，预警信号写三条能自己判断的症状，比如“体温连续2次＞38.5℃立即返院”。