挑出三个最可能马上再犯的点,每个点写清“哪类人、在哪个环节、碰上什么情况、大概率会出什么错”。比如“夜班低年资护士单独处理多组静脉泵时,易调错速率”。不写“应加强培训”,写“下周起夜班排班表强制标注静脉泵操作年限要求”。预警得让排班的人看了立刻改表。