y医院感染管理制度（十二篇）

第1篇 y医院感染管理制度

以下是小编为大家收集的制度,仅供参考!

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网,以医院住院病人和工作人员为监测对象,统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测,督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

(二)医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定。

(三)医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(2002年版)。

6.地面的清洁与消毒:地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施。

(四)消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进

措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

(五)一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案,即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱(包)产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

(六)医疗废物管理制度

1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化处理,不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必须设置污水、污泥处理装置,并有专人负责。

3.污水处理人员必须经过岗前培训,正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》,并定期检测。

5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

(七)医院感染的分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容:

1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备:白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求:按照标准预防的原则

第2篇 八一医院发热门诊医院感染管理制度

第一医院发热门诊医院感染管理制度

(一)工作人员及设施要求

1.医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽、口罩等。

2.医护人员要严格遵守各项操作规程和消毒制度,以防院内交叉感染。

3.每次接诊病人后,要更换手套或进行手(套)消毒,可用0.3-0.5%碘伏或用快速消毒剂(洗必泰醇、75%酒精等)揉搓1-3分钟。

4.每次接诊或诊治疑似或确诊的非典病人后,要更换隔离衣、手套、外层口罩、护目镜、鞋套。防护服、手套如被严重污染,要及时更换。

5.离开发热门诊,工作人员应清洗鼻腔、外耳道、手、漱口、洗澡更衣后离开。

6、严格执行疫情报告制度,凡发现疑似或确诊甲型h1n1、sars等病人立即报告医务科、感染管理科,节假日报告总值班,并填写疫情报告卡。

7、发热门诊相对独立,有明显就诊标志;发热门诊分诊处负责发放口罩和咨询、引导分流患者,防止疑似和确诊甲型h1n1、sars等患者进入普通门诊、急诊。

8、严格“三区”划分:清洁区、半污染区、污染区,设有效的隔离屏障,安装适量的非手触式洗手装置。

9、发热门诊诊室三固定:人员相对固定,诊室内器械固定不能携出室外,收集废物设施固定。

(二)物品与空气消毒

1.无菌持物钳(干式保存)4小时更换1次。

2.医疗用品(体温计、血压计、听诊器)使用后立即消毒。体温计用500-1000mg/l含氯消毒剂或0.2-0.5%过氧乙酸浸泡30分钟,试表前需用清水冲洗,纱布擦干后给病人用。听诊器、血压计、手电筒、扣诊锤等物品,每次使用后立即用75%酒精或0.2%过氧乙酸纱布擦拭消毒。血压计、听诊器等各诊室要有备用,必要时放甲醛熏蒸箱消毒。

3.一次性注射用品用后按医院要求,统一回收处理。

4.医护人员脱下的布帽子、口罩、隔离衣,用0.2-0.5%过氧乙酸或用1500-2000mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗,经高压灭菌备用。护目镜可用0.2%过氧乙酸或1000-1500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后,清水冲洗干净晾干。

5.每日用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头,并喷洒地面,消灭四害。地面和物体表面:用0.2-0.5%过氧乙酸或1000-2000mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。

6.废弃物,如棉签、标本盒及废纸等焚烧。

7.诊室经常通风,每日进行空气消毒。应备有紫外线灯、空气消毒机或气溶胶喷雾器。空气消毒:紫外线照射(每次1h以上,每班一次)、空气消毒机、3%过氧化氢喷雾(剂量20-40ml/m3)[终末消毒用0.5%过氧乙酸气溶胶喷雾(剂量20-30ml/m3);或15%过氧乙酸加热熏蒸消毒,用药量7-20ml/m3(即1-3g/m3)]。

第3篇 医院感染管理制度

医院感染管理制度

医院感染散发的报告与控制

第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负 责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护 士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

第二节医院感染流行、暴发的报告与控制 第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：

一、 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处 （科），并通报相关部门。

二、 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国 医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

三、 当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务 院卫生行政部门。

四、 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。 第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 二、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显 著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员 等进行病原学检查。

3、 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必 要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施 的效果综合做出判断。

6、 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与 控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、 卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：

1、 组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 2、 组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效

的医院感染控制措施；

3、 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、 当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行 调查并采取相应控制措施。

六、 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

第二篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《医院感染管理方法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒管理办法》和《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规。

2、建立健全业务副院长领导的医院感染管理三级网络组织，并充分发挥其作用，及时解决医院感染管理中存在的问题，配备感染管理专(兼)职人员，并认真履行职责。

3、加强对医院感染病例的监测，采取前瞻性与回顾性调查相结合的综合性调查方法，定期汇总、分析监测资料，全面掌握医院感染发病率、常见感染部位、危险因素、高危科室等情况，从而有效地控制医院感染的发生；当出现医院感染流行趋势时，应积极进行流行病学调查，采取切实有效的控制措施，遏制医院感染的流行与爆发。

4、加强消毒管理工作，按要求定期进行消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测。

5、加强消毒药械和一次性医疗用品的使用管理，严禁一次性医疗用品重复使用。

6、切实加强抗菌药物临床应用管理。

7、抓住医院感染管理的重要环节，加强对重点部门（如内窥镜、口腔科、手术室、供应室、产房等）的医院感染管理监控。

8、加强对医疗废物和污水处理的监督管理，使医疗废物处置规范化，污水排放符合要求。

9、定期对医院医务人员、后勤行政人员进行医院感染知识及国家相关法律法规培训。

10、将医院感染管理质量纳入医院综合目标分类管理体系中，制定医院感染管理质量指标与考核细则。

第三篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

1、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。

2、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。

3、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。

4、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。

5、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。

6、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。

7、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。

惠东县黄埠东华医院

2023年1月22日

第四篇：医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

1、 建立健全医院感染管理组织，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感

染管理办法》及《消毒技术规范》等相关规定，认真履行各项职责，制定与完善医院感染相关应急预案。

2、 根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程

序。

3、 制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医

院感染管理纳入医院质量管理与考核体系。

4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿

室、产房、内窥镜室、血液净化室、单管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与检测工作。

5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、规定和完

善医院抗菌药物临床应用实施原则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床药监控，实施抗菌药物用量动态检测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、 应当按照《》医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分

类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院

感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问

题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性、针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、 医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事

项。会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、 医院感染委员会主要议定的事项：

（1） 根据有关的法律、法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度；

（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；

（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见；

（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案；

4、每次会议均有记录，保存3年。

第五篇：医院感染管理制度范文

医院感染管理制度范文

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领(请你支持：www.haoword.com)导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（二）医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

（三）医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2023年版）。

6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

（四）消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进

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一、布局流程管理

1.应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗问(区)、治疗室及处置室等。各室分开设置,洁污分开,各类物品消毒符合消毒技术规范要求。

2.新生儿病床每床净使用面积不少于3平方米,床间距不小于1米。

二、人员管理

1.工作人员管理:工作人员凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾等暂停与新生儿接触。严格限制进入新生儿病房人员,进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。诊疗操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。禁止未穿工作服随意进入新生儿病室。

2.探视人员管理:新生儿室不设陪护、谢绝探视。确因病情特殊需要家属进入探视者应严格按要求更衣、戴口罩、换专用鞋并洗手后方可进入。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。

三、环境管理:

1.室内温度保持在22-26℃(足月新生儿22-26℃,早产儿24-28℃),湿度保持在55%-65%。

2.每天开窗通风,保持空气新鲜,定时使用动态空气消毒机进行空气消毒。每天检查消毒器的运行状况,定期对消毒器进行清洁、维护并记录。

3.桌面等物体表面应保持清洁,每日擦拭,有血液等污染时1000mg/l含氯消毒剂进行局部消毒,作用30-60分钟,再用清洁水擦拭干净。

4.地面每天湿式清扫,保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/l含氯消毒剂进行局部消毒,作用30-60分钟,再用清水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1次,保持清洁无尘。

5.新生儿室应尽可能减少物品摆放,物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。

四、手卫生管理

1.新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。

2.凡进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒。

五、医疗器械、器具及物品管理

1.凡进入无菌组织器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

2.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定,不得重复使用。

3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。

4.蓝光箱和暖箱应当每日清洁,一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时,应当每周消毒一次,用后终末消毒。

5.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

6.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁,每日更换,污染后随时更换。患儿出院后床单元终末消毒。

六、各项诊疗护理操作管理

1.医务人员在实施各项诊疗护理操作严格执行无菌技术操作,实施标准预防。

2.每日医生查房应先查新生儿室患儿再查普通患儿。

3.每日各项操作应先由早产婴开始,隔离患儿最后接受诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时戴手套,操作后应立即脱掉手套并洗手。

4.传染性疾病新生儿应尽快转分院治疗院,特殊感染的新生儿应收住隔离室,与正常新生儿隔离,病室或床边应悬挂隔离标识,物品专用,用后严格消毒。

七、配奶与沐浴管理

1.配奶间、奶具清洗间分开设置,保持环境清洁;患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净,高温消毒;奶瓶由配奶室统一回收清洗、高压灭菌;盛放奶瓶的容器每日清洁消毒;保存奶制品的冰箱定期清洁。

2.应保持沐浴间清洁。沐浴水温控制在38-41℃,防止烫伤。

3.沐浴用品,如沐浴液、洗发液和爽身粉等,取用时应采用非接触式。

4.新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。

5.与早产儿和体重<1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、灭菌后方可使用,普通新生儿被服类高温清洗。

八、医院感染的监测

按要求对新生室医院感染发生情况和环境卫生学监测。监测结果不合格时,应分析原因并进行整改,如存在严重暴发感染隐患时,应当立即停止收治患儿,并将在院患儿转出。

第5篇 五一医院重症监护室医院感染管理制度

第一医院重症监护室医院感染管理制度

一、人员管理:

1、监护室工作人员应接受医院感染管理的专业培训。

2人员要严格管理,有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度及限制探视时间,换鞋,戴帽子、口罩,探视前后应洗手或手消毒。

二、环境管理

1、监护病房布局合理,应相对独立。

2、开放式病房每床的占地面积为15~18

第6篇 医院mect治疗室医院感染管理制度

医院mect治疗室医院感染管理制度

一.室内保持整洁,地面湿式清扫,空气每日用紫外线消毒一次,物体表面用消毒液擦拭,并做好登记;

二.医护人员进入室内应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程;

三.无菌物品必须专柜放置,有序排列,做到一人一用一灭菌;

四.治疗车上的物品应摆放有序,应严格区分清洁区和污染区;

五.氧气湿化瓶、氧气面罩、牙垫必须一用一消毒;

六.严格执行医疗废物的管理规定,做到分类收集,无害化处理,废物桶保持清洁,用后清洁消毒;

七.医务人员在处理医疗废物时要做好自身防护,一旦被废物刺伤,除做好紧急处理外,还要及时报告。

第7篇 市第三医院感染管理制度

第三医院感染管理制度

1.认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》的有关规定。

2.建立健全医院感染监控组织,并认真履行各级职责。

3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。

4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5.建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6.医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施,定期检查。

7.建立合理使用抗菌药物的管理办法。

第8篇 八一医院感染管理科工作制度

第一医院感染管理科工作制度

(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下,具体负责全院医院感染的预防和控制工作。

(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。

(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测,及时汇总、分析,针对问题,制定控制措施,并督导实施。

(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析,提出控制措施,并协调、组织有关部门进行处理。

(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。

(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;

(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。

(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。

(十)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。

第9篇 八一医院康复科医院感染管理制度

第一医院康复科医院感染管理制度

1.针灸针使用后用含氯消毒剂溶液浸泡,清洗、晾干、包裹高压灭菌。

2.一次性针灸针在有效期内使用。-次性针灸针用后,医院统一回收焚烧处理。重复使用的双灭菌。

3.火罐用后用含氯消毒剂溶液浸泡,清洗、晾干、备用。

4.无菌持物钳干式保存,每4小时更换1次,并注明起用日期和时间。

5.医务人员每次针灸治疗后认真洗手,接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

6、经常采用湿式清扫,如湿式拖布、湿毛巾、湿扫帚套,以保持空气清洁。

7、诊室、治疗室每日开窗通风,上、下午各一次,每次30分钟。

8、诊室、治疗室每日用紫外线灯或空气消毒机消毒。

第10篇 某医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅,定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护,采集污水时戴手套,操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次,并做好登记

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测,有报告并备查。

6、每年做好致病菌(沙门氏菌、志贺菌)检测,不得少于2次。

7、在传染病流行期间,应增加污水处理消毒剂的投放量,保证污水处理的余氯含量>6.5mg/l.

8、保持室内空气流量,环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管,合理配比。

第11篇 第一医院病房感染管理制度

第一医院病房感染管理制度

一、遵守医院感染管理的规章制度,工作人员衣帽整洁,不着工作服离院外出。

二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。

四、医务人员必须严格执行无菌操作,操作前后要洗手或卫生手消毒,建议使用洗手液,如使用肥皂应悬挂保持干燥,防止再污染。

五、病室应定时通风换气;地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒,每周固定卫生日。

六、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

七、病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后,床单元进行终末消毒处理。

八、治疗室、换药室地面、物体表面等每日定时清洁、消毒,地面湿式清扫,遇污染时及时消毒。如采用紫外线灯消毒空气,应记录使用时间,累计时间应小于1000小时。

九、抽血、输液实行一人一针一带,操作前后应洗手或卫生手消毒(手部无明显污染时)。

十、无菌镊子罐每周高压灭菌2次,戊二醛浸泡液面要求达到镊子的1/2―2/3,一罐一把,并做好使用情况的登记。如使用干罐,应每4小时更换。

十一、所有的灭菌物品均标明“科室、物品名称、包装者姓名、消毒日期、失效期”,失效期一般季节7天,霉季5天。

十二、体温表、湿化瓶、雾化器等医疗用品按要求更换、消毒。加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十三、餐具、便器应固定使用,保持清洁,定期消毒和终末消毒;共用座式便器每日进行消毒。

十四、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。

十五、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。

十六、垃圾置塑料袋内,封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运,生活垃圾置黑色垃圾袋,医疗垃圾置黄色垃圾袋,感染性垃圾置黄色垃圾袋中并做好明显标识,锐器应及时置于锐器盒内,进行无害化处理。

十七、定期清洗空调过滤网,保持新风机房清洁,严禁堆放物品。

第12篇 第三医院icu感染管理制度

第三人民医院icu感染管理制度

一、功能布局合理,设治疗区、办公区、污物处理区,各区标识醒目,有实际的分隔屏障。设医务人员通道、病人通道、探视通道、污物通道。治疗区内设置隔离病室。

二、工作人员进入icu换鞋、更衣、戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得进入。

三、特殊感染病人或耐药菌感染病人单独安置,隔离标识醒目,诊疗护理活动时采取相应隔离措施,防止院内感染。

四、严格限制非医务人员的探访,确需探访时应穿隔离衣、换鞋、戴帽子、口罩,与病人接触前要洗手。

五、配置足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置,医务人员严格执行手卫生规范。

六、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施。加强耐药菌感染管理,对感染及其高危因素实行监控。

七、配置动态空气消毒机,每天对空气进行消毒并作好记录,对经空气感染的患者应当安置于负压病房进行隔离治疗。

八、每天对治疗区、污物处理区各种表面及病人床单元擦拭消毒,有污染时随时消毒并作好记录,病人转出或死亡后严格终末处理。

九、重复使用的医疗器械标识清楚交供应室双消毒处理,各种设备及仪器严格终末处理。使用后的一次性医疗用品、各种废弃物按医疗废物管理条例分类收集,病人的生活垃圾按感染性医疗废物处理。

十、痰杯、大小便器使用一次性产品,患者转出或死亡后应消毒、回收。病人呕吐物、引流液等污染液体消毒后倾倒入厕。