附院医院感染管理制度（十二篇）

第1篇 附院医院感染管理制度

附属医院医院感染管理制度

1、各科室要高度重视和切实加强对医院感染的领导,积极有效地做好本科室医院感染管理的组织实施,人人重视,齐抓共管,把医院感染当作医疗质量和医疗安全的重要工作抓紧抓好。

2、各科室医院感染监控小组和医护人员应积极配合医院感染管理委员会和院感办,做好本科室医院感染的监测、调查、分析、处理及全院统一安排的各项工作。

3、严格执行各项规章制度,增强无菌观念,严格无菌操作,在医疗护理操作中做到衣帽整齐,注射、输液、换药、手术等操作规范要求。严格执行手卫生指征。

4、治疗室、换药室应整齐清洁、空气清新、严格消毒。

5、加强吸引器、雾化瓶及各种引流瓶、管、液的管理。

6、对住院一个月以上带有各种治疗插管的病人,应列为重点观察对象进行监测,合理用药,减少医院感染的发生。

7、一次性使用医用器具的管理

1、院感办及专职人员负责对一次性使用医用器具的采购、使用、管理及回收处理进行监督。

2、医院所购一次性使用医用器具的生产厂家,应具有医药部门和省级以上卫生行政部门办法的'生产许可证'和'卫生许可证'。

3、定期对购置医疗用品的质量验收抽查,做到如:推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄账户与生产企业相一致,并查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。

4、建立登记账册,记录每次订货与货的产品名称、数量、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人姓名等。

5、严格保管,不得将包装破损、超过'灭菌有效期'以及包装上未注明出厂日期和有效日期的一次性医用器具应用于临床。

6、使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件,必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局。所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等,并及时上报。

7、消毒药械的管理

①医院使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

②应根据消毒的目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

③保证消毒药品的有效质量(浓度)。

④注意影响消毒效果的因素。

⑤加强消毒效果的监测。

第2篇 y新生儿沐浴室医院感染管理制度

一、人员管理

1、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣,操作前必须进行卫生洗手,指甲不过肉际,不戴戒指、手表等饰物。

2、工作人员应定期进行体检,凡有皮肤化脓、各型肝炎,以及呼吸道或其他感染性疾病者,应暂时调离本岗位。

3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。

二、环境管理

1、室内空气新鲜,布局合理,各区域划分明确。

2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测,不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。

3、每日定时对空气进行常规紫外线消毒、开窗通风,地面、物体表面等进行清洁或消毒,用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、椅台面等内部设施,新生儿抚触台上双面中单应每日一换,并有记录。

4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒,保持室内整洁。

5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。

三、消毒隔离制度

1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。

2、沐浴时先洗正常新生儿,再洗感染新生儿。

3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用,避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用,并采取双消毒措施。

4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式,并保证瓶内物品不被污染。

5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。

6、无菌物品灭菌合格率应达到100%,消毒物品达到规范要求。

第3篇 八一医院检验科医院感染管理制度

第一医院检验科医院感染管理制度

1.工作人员要着装整齐上岗,操作前后要洗手。

2.严格区分工作区与生活区,每日用含氯消毒剂溶液擦拭工作台面、地面。

3.严格执行无菌操作技术和有关操作规程。

4.废弃的标本,如尿、胸水、腹水、脑脊液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克搅匀后作用2―4小时倒人厕所或粪池内,痰、脓、血、粪及其他固形标本,放人双层黄色塑料袋内,每日专人回收焚烧处理。锐器放人防渗漏容器内进行焚烧。

5.用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/l的消毒剂溶液浸泡消毒4小时,再清洗干净、烘干。

6.细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。一次性使用的放入双层黄色垃圾袋中双扎口送焚烧。

7.无菌生理盐水应24小时更换。

8.工作间每天通风,用空气消毒机进行消毒。碘伏、酒精应每周更换2次,容器每周灭菌2次,应保持密闭。

9.化验报告单消毒后再发出。

10、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。

11、特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向上级汇报。

12、使用合格的一次性检验用品、严防过期。

第4篇 医院换药室注射室的医院感染管理制度

医院换药室、注射室的医院感染管理制度

一.严格遵守医院感染管理制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

二.室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚设有流动水洗手设施。

三.无菌物品专柜放置,按灭菌日期依次排列,过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。

四.医护人员进入室内,应衣帽整洁,操作前后应洗手。

五.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。

六.碘洒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装。

七.治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;治疗车、换药车应每天用消毒液擦洗。

八.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色有警示标识的防渗漏污物袋(桶)内,及时焚烧处理。

九.各室要保持整洁,每日清洁、消毒2次,地面湿式清扫,拖把、抹布应专用,用后清洁消毒晾干。

第5篇 医院感染管理制度范文

医院感染管理制度范文

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（二）医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

（三）医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。

6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消

毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

（四）消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

（五）一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

（六）医疗废物管理制度

1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

（七）医院感染的分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则

第6篇 某某市人民医院感染管理制度

某市人民医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、卫生部《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》及《一次性医疗用品处理办法》的有关规定。

二、医院成立院内感染管理委员会、院感染监控科,在分管副院长的直接领导下开展院内感染监控工作。各临床科室配备兼职院内感染监控信息员形成院内感染监控网,分别负责全院院内感染监控工作并认真履行职责。

三、院感科负责院内感染管理情况的监测,认真总结分析,及时发现问题提出相应对策。考评管理效果,研究改进措施。负责对新建设施进行卫生学标准的审定。负责对感染管理有关人员的业务培训,提供有关技术咨询。负责按规定向卫生主管部门填报院内感染发病情况监测表。发生暴发流行时,立即报告。院感科可代行院感委的部分职权。

四、医院感染管理委员会负责确定医院感染的控制指标,审核医院感染预防和控制规划,督促医院感染管理条例的贯彻执行。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议,研究医院内感染的现状和解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。

五、院感管理人员对医务人员的消毒、隔离、技术操作进行督促检查,定期考核与评价。

六、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

七、建立特殊区域(如手术室、供应室、产房、母婴室、新生儿病房、治疗室等)的保洁、消毒或无菌监控制度和措施,定期检查。执行有关管理制度和操作规程,防止传染病的医源性感染、实验室感染和致病菌微生物的扩散。

八、建立全面的使用抗菌药物的管理办法。

九、按《医院一次性医疗用品管理办法》的规定,对一次性医疗用品的采购、发放、使用和回收销毁,进行监督检查。违者按规定进行惩处并追究有关人员的责任。

十、严格执行消毒隔离制度和消毒灭菌制度,并进行消毒灭菌效果。

第7篇 医院观察室病房医院感染管理制度

医院观察室、病房的医院感染管理制度

一.遵守医院感染管理的规章制度。

二.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三.病人入院时应做好卫生处置(理发、洗澡、换衣、剪指甲),患者的安置原则为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。

四.病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒:地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒。

五.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换:禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

六.病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理。

七.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八.各类监护仪器设备应每天清洁,每周消毒1~2次。卫生材料应一用一消毒或灭菌。

九.餐具应每餐清洗消毒,便器应固定使用,保持清洁,定期消毒和终末消毒。

十.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一.传染性引流液、体液、排泄物等需消毒后排入下水道。

十二.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把

第8篇 妇幼医院医院感染管理科工作制度

妇幼保健院医院感染管理科工作制度

1.每天收集各临床科室医院感染病例报告,并及时分析、核对,每月总结汇总一次。

2.每月15-20日组织各科室监控人员进行重点区域、物品及消毒液的细菌培养检测,并总结汇总一次。

3.每月一次对全院各科室进行医院感染管理、消毒隔离制度执行情况的检查、总结并反馈。

4.每季度一次对全院院内感染率、环境微生物监及细菌药敏情况进行总结分析,并以院内感染通报的形式进行反馈。

5.至少每年二次对全院各诊疗组进行抗菌药物使用情况的调查,并进行总结反馈。

6.每年组织全院医生、护士、工勤人员、新职工和进修实习人员进行医院感染管理知识的培训。

7.经常督促检查医院一次性医疗用品、医疗废物及消毒药械的进购、储存、使用管理及回收处理工作。

8.每年召开全院监控人员会议,布置监控计划,加强业务培训。

9.随时关注医院感染流行、暴发的迹象,及时调查、分析并采取相应措施。

第9篇 八一医院胃镜室医院感染管理制度

第一医院胃镜室医院感染管理制度

1、设检查区和清洁区,每天工作后含氯消毒剂溶液擦拭台面及地面。

2、每日空气紫外线灯或消毒机消毒。

3、工作人员操作戴一次性手套,一人一用一消毒。

4、弯盘、口垫、口杯一人一用。

5、患者用后的胃镜要按照卫生部要求的洗消程序进行,每月监测培养一次。

6、消毒方法参照内镜的消毒与灭菌。

第10篇 某医院感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

(二)医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

(三)医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(*年版)。

6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

(四)消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进

措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

(五)一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

(六)医疗废物管理制度

1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

(七)医院感染的分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则

第11篇 八一医院感染管理科工作制度

第一医院感染管理科工作制度

(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下,具体负责全院医院感染的预防和控制工作。

(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。

(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测,及时汇总、分析,针对问题,制定控制措施,并督导实施。

(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析,提出控制措施,并协调、组织有关部门进行处理。

(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。

(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;

(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。

(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。

(十)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。

第12篇 第二医院医院感染管理制度

第二人民医院医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》,《中华人民共和国传染病防治法实

施细则》及《医疗机构消毒管理办法》的有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网,以医院住院患者和工作人员为监测对象,统计住院患者感染率。

三、院感办专职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。

四、院感办每月2次采用前瞻性监测方法对住院病人进行监测,检查院内感染漏报,督促病房如实登记院内感染病例报告表,降低漏报率。

五、及时分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在8%以内。

六、经常与检验科微生物室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识,提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。