事故管理失误论（十二篇）

第1篇 事故管理失误论

在早期的事故因果连锁中，海因里希把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态。

1.博德的事故因果连锁

博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示)

图  博德的事故因果连锁

(1)控制不足——管理

事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即，安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

大多数正在生产的工业企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。只能通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到，只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。

在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修及设计，正常时及异常时的操作规程，设备的维修保养等。

管理系统是随着生产的发展而不断变化、完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。

(2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。

所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。

(3)直接原因——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取适当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。



(4)事故——接触

从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。

(5)伤害——损坏——损失

博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。

2.亚当斯的事故因果连锁

亚当斯(edward adaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表)

表  亚当斯基于管理失误的因果连锁理论

在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

上一页12下一页

第2篇 事故报告与处理质量管理程序

质量管理:事故报告与处理程序

1 目的

对所发生的事故及时调查和处理,并采取适当的纠正和预防措施,控制事故的影响范围,减少事故损失。

2 适用范围

适于对本公司内事故的报告、调查和处理控制。

3 职责

3.1办公室职责

办公室是本程序的编制、修改并实施归口的部门。负责相应纠正或预防措施实施情况的跟踪

3.2各部门职责

各部门和物业管理处是本程序的配合实施单位。

3.3最高管理者(总经理)审批事故处理报告。

4 工作程序

4.1 组织机构

公司办公室组织人员进行事故调查 、处理。对重大事件成立安全委员会,由总经理任委员会主任,管理者代表任副主任,各部门负责人和物业管理处主任均为安委会委员。

4.2 事故范围

办公室或安委会直接调查、处理生产(服务)事故,火灾事故和设备事故。

4.3 事故报告制度

4.3.1 轻伤事故,立即报告部门主管。

4.3.2 重伤事故,立即报告办公室,并在24小时内向上级主管部门报告。

4.3.3 死亡事故,除按重伤事故报告程序执行外,要保护事故现场,并在2小时内向当地政府的主管部门报告。

4.3.4 火灾事故,要立即向当地消防部门报告,发生匪警立即向当地公安部门报告。

4.4 事故调查

4.4.1 轻伤事故由办公室进行调查,2日内向总经理报告调查结果。

4.4.2 重伤事故由办公室组织相关部门进行调查,2日内向总经理报告调查结果。

4.4.3 死亡事故由办公室组织相关部门会同公安等部门进行调查。

4.5 事故处理

4.5.1 轻伤事故由办公室按公司有关规定处理,并将处理结果报告总经理。

4.5.2 重伤、死亡和重、特大火灾事故以及生产(服务)事故,办公室组织相关部门进行处理,写出事故报告。事故分析报告的主要内容是:

(1)事故的发生时间、地点、伤亡人员或经济损失情况;

(2)事故发生的直接原因和直接责任者;

(3) 对事故的处理意见;

(4) 防范的纠正和预防措施。

4.5.3办公室对事故的处理结果以公司通报形式,发公司各部门、物业管理处,预防类似事故发生。

5 相关记录

qr-021-01 《重大事件报告》

第3篇 伤亡事故调查处理管理程序

1 目的

为了满足在职业健康安全管理体系的要求下,使本公司员工伤认定、救治和工亡善后处理处于受控状态,并使其特性达到预期要求,特制定本程序。

2 适用范围

本程序规定了发生人身伤亡事故后，如何进行报告、调查、分析及处理的办法，适用于迁安轧一钢铁集团公司发生的职工伤亡事故的调查处理。达到事故发生后认真吸取事故教训，做好事故预防,避免或减少事故的重复发生,保证安全生产的目的。

3 职责

3.1 安全部负责轻伤以上事故（包括轻伤、重伤、工亡、重大险肇事故、职业病）的调查、分析上报、涉及到两部门责任之间事故的调查、。

3.2 安全部负责事故调查、查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；依照“四不放过”原则，查明事故原因和性质；确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；提出防止事故发生的措施建议；写出事故调查报告。

3.3 工会、行政部、人力资源部、保卫部、事故单位负责伤亡家属善后处理工作。

3.4 人力资源部负责工伤保险理赔工作。

3.5 保卫部负责厂内、外交通事故的调查、分析、查明事故经过、查明人员伤亡事故原因和性质；确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；提出防止事故发生的措施建议；写出事故调查报告，并将事故处理结果报公司。

3.6 相关方发生的安全事故、事件由安全部按照《相关方管理程序》进行调查处理。

3.7各部门负责本单位发生的微伤事故的调查处理，配合重伤以上的事故调查并负责事故现场保护。

4 工作程序

4.1 报告程序

4.1.1 发生轻伤以上事故（包括轻伤、重伤、工亡、重大险肇事故、职业病）后，应由负伤者或事故现场有关人员立即将事故情况向班组长、车间主任报告，同时逐级报告本部门生产调度室、安全科及部门负责人。事故部门发生事故后立即电话上报安全部，在1小时之内将事故报告上报安全部。安全部及时通知人力资源部。

4.1.2 发生死亡事故和重大伤亡事故应由公司安全部立即上报政府有关部门。

4.1.3 发生重大以上事故时,事故单位立即上报安全部。安全部按照事故快报的时限在规定的时间内上报给上级主管部门。

4.2 事故调查

4.2.1 分级调查

a、微伤事故由事故发生部门组织成立事故调查组。事故调查结束后要形成事故调查报告上报安全部备案。

b、轻伤、重伤事故以上由安全部组织成立事故调查组。事故调查组由安全部等有关人员参加。事故调查结束后，由事故调查组形成事故调查报告。事故调查组要填写《职工伤亡事故登记表》，上报安全部备案。

c、死亡事故由迁安市安全生产监督管理局组织成立事故调查组调查。安全部和事故部门及有关部门配合调查。

d、重大事故由上级部门按照国家有关规定进行调查。

4.2.2 事故调查组成员的组成

a、事故调查组的人员必须具有调查所需要的某一方面的专业知识；

b、与所发生事故没有直接利害关系的相关部门参加；

4.2.3 事故调查

4.2.3.1 现场处理

a、事故发生后立即成立事故调查组进行调查。

b、事故发生后，应救护受伤害者。采取措施防止事故扩大。

c、保护事故现场。凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

d、为救护受伤者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。

4.2.3.2 取证

——物证搜集

a、现场物证包括破损部件,碎片、残留物、致害物的位置。

b、现场搜集到的所有物件贴上标签、注明时间、地点、管理者。

c、物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

——证人材料搜集

a、对证人的口述材料应认真考虑其真实程度，并做好记录。

b、要求证人对口述的材料要写成书面材料。

——事实材料的搜集

a、事故发生的部门、地点、时间、受害者的个人基本情况；

b、受害人的接受安全教育情况，是否持证上岗；

c、有关工作环境方面的状况

d、个人防护措施状况；

e、出事前受害人的健康状况；

f、其它可能与事故有关的细节或因素。

4.2.4 原因分析

根据事故发生的有关经过、搜集的有关资料进行事故原因的分析。分析事故原因时，应从直接原因入手，分析事故的主要原因再深入到间接原因，从而分析出事故的全部原因。

4.2.4.1 属于下列情况为直接原因

a、机械、物质或环境的不安全状态；

b、人的不安全行为。

4.2.4.2 属于下列情况为间接原因

a、技术和设计上的缺陷；

b、教育培训不够、没有培训、缺乏不懂安全操作技术；

c、劳动组织不合理；

d、对现场工作缺乏检查或指导错误；

e、没有安全操作规程或不健全；

f、没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不到位。

4.2.5 责任分析

a、根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；

b、在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；

c、根据事故后果和事故责任者，应负的责任由事故调查组提出对责任者的处理建议。

4.2.6 形成事故调查报告（具体见附表）

4.3 事故责任认定

4.3.1 微伤事故由事故发生部门领导人提出对事故责任者的处理意见。

4.3.2 轻伤事故由安全部提出对事故责任者的处理意见，报公司领导审阅后执行。

4.3.3 重伤、死亡事故由事故调查组对事故责任人提出处理意见。报公司领导审批后执行。

4.3.4 重大死亡事故由上级主管部门和政府有关部门组成的事故调查组对事故责任人提出处理意见。

4.3.5 对事故责任部门的经济处罚，发生事故瞒报、迟报、谎报者，按公司《安全管理考核细则》有关规定进行处罚。

4.4 预防事故重复发生的措施

4.4.1 事故调查组提出的纠正和预防措施按照《不符合、纠正和预防措施管理程序》执行。对纠正和预防措施的风险评价按照《危险源辨识、风险评价和风险控制程序》执行。

4.4.2 事故部门根据提出的要求在规定的期限内完成。

4.4.3 措施完成后反馈到安全部，安全部组织人员进行落实和评审。

4.4.4 对事故的调查和纠正引起的文件的修改按照《文件控制程序》执行。

4.5 工伤保险

4.5.1 工伤认定

4.5.1.1 工伤认定范围

职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的应当认定为工伤：

a、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

b、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

c、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

d、患职业病的；

e、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

f、在上下班途中，受到机动车事故伤害的（有证照齐全）；

g、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的应当视同工伤：

a、在工作时间和工作岗位上，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

b、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

c、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；

4.5.1.2 工伤认定上报时间

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

4.5.1.3 工伤认定申请需提交下列材料：

a、工伤认定申请表；

b、与用人单位存在劳动关系的证明材料；

c、身份证复印件；

d、事故调查报告；

e、医疗诊断证明、病历复印件；

4.5.2 工伤鉴定

a、市劳动保障局进行工伤认定填写工伤认定书。

b、市工伤鉴定服务中心根据认定书,组织进行工伤鉴定。

4.5.3 工伤赔偿

a、职工工伤鉴定得出，属于工伤的由唐山市社会劳动保障局颁发《工伤证》。

b、职工领到工伤证后，由人力资源部具体办理工伤理赔事宜工作。

4.6 职业病调查处理程序

a、各部门发现职业病或疑似职业病立即上报安全部；

b、安全部组织对职业危害岗位进行检查，发现职业病的部门，及时将职业病人调离原岗位并妥善安置；安全部接到报告后将有关情况上报给迁安市劳动社会保障局；

c、迁安市劳动社会保障局办理有关手续委托唐山市职业病鉴定中心进行鉴定；

d、鉴定出患有职业病的，由唐山市劳动社会保障局颁发职业病《工伤证》；

e、人力资源部具体办理工伤理赔相关手续。

4.7 事故结案归档

事故结案归档包括以下资料；

a、职工伤亡事故报表；

b、职工伤亡事故登记表；

c、职工重伤、死亡事故调查报告书；

d、现场调查记录、照片、现场示意图；

e、物证、人证材料；

f、医疗部门对伤亡人员的诊断书；

g、受处分人员的检查材料；

h、有关事故的通报；

i、工伤认定书；

g、劳动能力伤残鉴定表。

4.8 事故统计

4.8.1 公司所属各单位于每月5日前，向公司安全部报送上月的《工伤事故统计表》。

4.8.2 安全部按规定，做好工伤事故统计和报送工作。

5相关文件

文件管理程序

不符合、纠正和预防措施管理程序

危险源辨识、风险评价和风险控制管理程序

相关方管理程序

6相关记录

职工伤亡事故登记表

工伤认定申请表

职工伤亡事故调查报告

工伤事故统计表

第4篇 从管理的缺陷浅谈如何预防事故发生

根据安全的核心理论-----能量意外释放理论，可以归纳造成事故的原因有三个因素：人的不安全行为、物的不安全状态、管理的缺陷。人和物这两方面的因素已经被大家广为接受并认可，但管理的缺陷却往往容易被忽视。管理上的缺陷作为造成事故的因素之一-----同时也应是最重要的事故致因，应该引起我们的特别关注和重视。中国铁路安全在全世界都是享有盛誉的，最近全国民众关注的“4.28事件”，在中国近10年铁路史上还从未发生过，虽然目前还未发布最终的事故调查报告，但根据初步调查结果，正如国家安监总局局长王君所说的那样，这是一起典型的管理上的失误导致引发的事故，不是天灾，而是人祸，是一场人为引起的、完全可以避免的事故。从此次事故，我们可以充分认识到管理的缺陷所带来的灾难性的打击是多么的严重。下面仅从管理的缺陷方面粗浅的谈谈如何预防事故发生。

要预防管理的缺陷造成事故的发生，就必须先知道什么是管理的缺陷。管理的缺陷表现在：①安全生产法律法规的符合性；②安全管理体系（一种管理方法）、安全管理工作的有效性和可靠性；③预防事故发生的组织措施的完善性（教育和管理措施）；④操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制等方面。管理的缺陷具体表现为：①没有按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作；②缺乏安全操作规程或不健全；③安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；④对现场工作缺乏检查或指导错误；⑤违章指挥、违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守。

因此要控制事故发生，必须从源头抓起。首先，从安全教育开始。根据《生产经营单位安全培训规定》（2006年3月1日起实施）的要求，对生产经营单位主要负责人、安全管理人员的安全培训内容和时间都做了详细而严格的规定；其他作业人员的安全教育培训规定：煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位必须对新上岗的临时工、合同工、劳务工、轮换工、协议工等进行强制性安全培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后，方能安排上岗作业；加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育；生产经营单位可以根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能；生产经营单位新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。并且要求企业必须取得安监部门认可的四级安全教育培训资质，或委托具有安全培训资质的单位，方能进行安全培训，否则所进行的安全培训视为无效。这些都说明国家强调安全教育的重要性并高度重视安全教育培训的务实性。新职工入厂三级教育是一个根本的安全教育方法，职工必须真正地意识到三级教育的重要性和必要性，并运用到实际的工作中，才能取得三级教育的实效。

这就需要各级安全管理人员和相关责任人员切实做好这项工作，让每位职工在上岗前都能清楚地认识到本岗位潜在的危险性，如何正确操作才能避免事故发生的重要性，而不仅仅是停留在“死记硬背”、“似懂非懂”的层面上。目前还有很大一部分企业存在着三级教育流于形式、走过场、应付检查情况。广州某家具厂一名新进员工在上班的第一天就将自己的一只手手指全部切掉，为什么会发生这种事故呢？事后事故调查结果反映出安全三级教育未落到实处。该员工在上岗前厂里、车间以及班组都对其进行了安全教育培训，并且据其班长讲，由于当时感觉此人相当机灵，所教的东西很快就能接受，还特意多讲了半个小时，详细讲解了锯木机的工作原理等，但据本人后来陈述实际上当时他根本没听懂，只碍于面子不懂装懂，以至于连锯片的保护装置都不知道为何物，同时该员工为了急于表现自己，在锯木机未完全停止情况下将手伸入保护装置内进行清扫，从而导致发生手指被截断事故。试想如果当时班长不仅停留在表面，而是让他复述一片所讲的岗前培训内容，或者结合实际进行操作示范，也就不会发生伤害事故了。在这里还需特别强调安全操作规程的教育培训，必须严格要求职工将安全操作规程烂熟于心，同时严格恪守每一个步骤，按标准化进行操作，杜绝“表面上会写会背，实际操作时自作聪明地走捷径”的情况发生。我们的职工是否能够认真按照操作规程一丝不苟的地进行呢？例如检修配电柜的150多个步骤，有谁能够真正做到一个步骤不漏，一个环节不差的完成呢？！作为管理者来讲要避免管理的缺陷，很好的预防事故的发生，就必须要朝着一个步骤不漏、一个环节不差的工作目标迫近。

其次，从规章制度的建立着手。企业安全管理规章制度的建立必须要具有时效性、规范性、标准化和可操作性，要不断地修改和完善，以应对因生产经营高速发展后所带来的新的安全问题。真正做到有章可循、违章必究，不能在事故报告中笼统地称为违章，应明确究竟违反什么章什么条款。国际公认的安全理论就是系统理论，目前，国际安全管理趋势是朝着标准化、数字化的方向发展，因此建立符合国家标准、行业标准的安全标准化、信息化管理平台和自动化安全管理系统，从而提高安全管理水平是迫在眉睫。同时将安全生产方针：“安全第一，预防为主，综合治理”提升到“安全第一，系统管理，预防为主”的前沿高度。

最后，要完善完备各种安全措施以及安全指示和安全防护。其中安全防护是跟企业生产现场的每位员工密切相关的一项重要措施，从理论上讲，它其实是一种紧急措施，而不是预防措施，它的作用在于尽可能的降低或消除事故带来的灾害，仅就日常强调的安全帽佩戴问题略举正反两个例子：2007年10月30日某建设公司一职工在修建职工倒班宿舍时不小心从1米多高的脚手架上摔落地面，由于未按规定正确佩戴安全帽（帽索未系好），导致落到地面时，安全帽已经脱落，头部直接触击硬物后死亡。造成此次事故直接原因虽然不是未正确佩戴安全帽，但是试想如果当时该职工认真使用好防护头部用的安全帽，至少可以减轻其伤害程度而不至于死亡。2007年1月26日某合资公司一名挂吊工在设备卸车时由于人为原因，不幸从车后挡板高处滑落摔倒，当时也是头部先着地，但由于他正确佩戴了安全帽，所以虽然安全帽受损，却未伤及头部，极大地减轻了他的伤害程度，只造成轻微的肩胛骨骨折。从上面两个事例可以看出，同样的高度、同样的摔倒方式，但由于防护用品的使用正确与否，直接导致了两种截然不同的后果。因此正确使用防护用品合理采取防护措施非常重要。此外还须加强对现场工作的检查和指导，纠正违章违制，严格奖惩，并结合国家安监总局今年的“安全生产百日督查专项活动”，把2008年真正作为一个安全隐患排查年，依据科学的隐患排查方法，认真彻底排查并整治各种安全隐患，把安全事故彻底地消灭在其预防阶段。“全员、全面、全过程”地行动起来，为实现 “事故为零”的最高安全生产目标而共同努力。

第5篇 房地产管理局房屋坍塌事故应急预案白山市

1、总则

1.1工作目的

为做好房地产管理系统房屋坍塌重大安全事故应急处置工作,确保科学、及时、有效地组织应对安全生产事故,最大限度地减少人员伤亡、财产损失以及不良社会影响,维护经济社会正常秩序,制定本事故应急救援预案。

1.2工作原则

1.2.1统一领导,职责分明

在房地产管理局的统一领导下,根据坍塌事故的等级、类型和责任分工,明确专职人员,落实应急处置责任,按照事故程度和影响范围建立三级响应机制。

1.2.2相互协调、快速反应

白山市房地产管理局与有关部门密切协作,保证事故信息及时报告、准确传递、快速处置。相关单位接到事故信息后,第一时间启动应急方案。

1.2.3分工协作、属地负责

白山市房地产管理局是处置房屋坍塌重大安全事故的主体,要承担处置事故的首要责任。各单位要各司其职,密切配合,动员社会力量,有组织的参与事故的处置活动,采取有力措施,将事故的危害控制在最小范围。

1.3编制依据

《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《工程建设重大事故报告和调查程序规定》、《吉林省建筑市场管理条例》等有关法律法规。

1 .4适用范围

本预案适用于已建成的房屋建筑和市政基础设施因工程质量原因发生坍塌,造成一次死亡3人及以上或者虽未造成人员伤亡,但情节对周边生产活动和社会秩序造成威胁或导致重大经济损失的重大安全事故。包括因工程地基基础、主体结构设计、施工质量不符合国家工程质量标准规范,内外建筑设备安装和建筑装饰装修施工破坏主体结构及加装设备,任意加层超过设计负荷等原因造成建筑物坍塌的事故;因高切坡及其它人工修建的边坡崩塌,造成建筑物倒塌的事故等。

2、紧急指挥机构与体系

2.1指挥机构与职责

2.1.1白山市房地产管理局设立房屋坍塌事故应急救援指挥部,组成和主要职责如下|:

指 挥 长:王大为市房地产管理局局长

副指挥长:邵长华市房地产管理局副局长

许凤军市房地产管理局副局长

安秀溢市房地产管理局副局长

赵静惠市房地产管理局党委副书记

成 员: 傅铁男市房地产管理局副调研员

马端武市房地产管理局副调研员

黄世亮市房地产管理局党办主任

王永德市房地产管理局房产科科长

毛有刚市房地产管理局房鉴科科长

吕建华市房地产管理局房政科科长

徐洪图市房地产管理局办公室负责人

田学祥产权处处长

陈伟房改办主任

李少平房地产监察支队党支部书记

苏连同物业处处长

张玉珍房达物业公司经理

王晓峰房兴物业公司经理

李生军供热处副处长

陈甲善燃气处处长

周永生天富建筑公司经理

迟云峰热力总公司经理

刘远志燃气公司经理

(市房地产局房屋坍塌指挥部人员通讯录

详见附录1)

指挥部主要职责:

(1)拟定屋坍塌事故应急救援预案。

(2)指导、协调和监督检查应急组织和应急预

案的建立完善。

(3)及时掌握事故情况,根据情况需要向市政

府、省建设厅汇报。

(4)指导、协调和参与安全事故的处置。

(5)为直属各单位提供专家和技术服务,组织开

展事故应急知识宣传教育工作。

2.1.2市房地产管理局下设办公室

主任:邵长华 市房地产管理局副局长

副主任:傅铁男 市房地产管理局副调研员

马端武 市房地产管理局副调研员

成员:毛有刚 市房地产管理局房鉴科科长

徐洪图 市房地产管理局办公室负责人

李少平 房地产监察支队党支部书记

苏连同 物业处处长

张玉珍 房达物业公司经理

王晓峰 房兴物业公司经理

周永生 天富建筑公司经理

迟云峰 热力总公司经理

刘远志 燃气公司经理

办公室主要职责:

受理事故报告,负责房地产管理局指挥部正、副指挥长、成员、专家(专家联系方式见附录2)的联络,传达房地产管理局指挥部正、副指挥长的指示。

2.2指挥体系

(指挥体系系框架见附录3)

3、预警预防机制

3.1工作准备

定期研究安全生产重大事故应急工作,建立和完善应急

体系及应急队伍,加强事故应急有关知识的宣传教育,防患于未然。

3.2应急演练

定期检查坍塌事故抢险预案的落实情况,并组织演练,

对现场易发生重大事故的部位、环节进行监控。

4、应急响应

4.1分级响应

按事故的严重程度和影响范围,将安全生产正大事故分为ⅰⅱⅲ 级。

ⅰ级:发生一次死亡30人及以上或一次性造成经济损失1亿元以上的事故。

ⅱ级:发生一次死亡 10人及以上30人以下或一次性造成经济损失5000万元--1亿元以上的事故。

ⅲ级:发生一次死亡3人及以上10人以下或一次性造成经济损失1000万元—5000万元的事故。

4.2响应程序

4.2.1 发生重大事故后,本着“救人第一”的原则,立即启动本抢险救援预案;全体人员在第一时间到达现场;第一个到达现场的领导,为事故抢险总指挥,待其他领导就位后,按预案组织机构的分工各行其责;配合事故调查组开展事故调查,及时将事故处理有关情况向市政府和上级应急指挥部报告。

4.2.2专业组机构及各组的任务

(1)、 通讯联络组

组长:黄世亮 徐洪图

成员:局办公室、党办成员

该组视其事故的大小,立即通知局坍塌领导小组、120、119、110及有关单位,明确发生事故的地点、规模、时间、行车路线等。

(2)、事故抢险组

组长:迟云峰 刘远志、李少平、周永胜

成 员:热力总公司 燃气公司 天富建筑公司 房地产监察支队全体抢险人员。

该组组织本部人员、车辆、抢险物资、工具,以最快的速度赶赴现场救人,并控制灾情的扩大。

(3)、救护组

组 长: 田学祥 陈伟

成 员: 产权处、房改办成员

该组配合120救护伤员。

(4)、秩序维护组

组 长:王永德、毛有刚

成 员:物业处及机关剩余人员

该组配合警察维持现场秩序,防止混乱,防止有人趁机作案。

4.2 .3 抢险收尾处理

(1)抢险结束后,全体人员清理现场,检查是否还有事故隐患,防止“二次事故”的发生。

(2)检查事故现场,配合有关人员查清事故发生的原因。

(3)做好伤亡情况及财产损失调查、统计。

(4)坚持“四不放过”原则,杜绝类似事故的发生。4.3 事故报告

4.3.1 报告程序

房屋坍塌事故应急救援办公室应遵循“迅速、准确”的原则,将事故的有关情况上报有关单位。具体时间、单位为:24小时内上报给省建设厅;2小时内上报市政府应急办公室;一般事故12小时内,重大事故4小时内,特大事故2小时内上报给市安监局。必须保证24小时人员通讯畅通。

4.3.2 报告内容

事故发生后及时上报以下内容:

(1)事故发生的时间、地点、简要经过、事故类别、人员伤亡及直接经济损失;

(2)有关建设、施工等单位名称、资质等级;

(3)事故报告的单位、签发人及报告时间等;

(4)有关建设、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况,建筑施工企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员、监理单位有关人员的姓名及执业资格;

(5)事故原因分析;

(6)事故发生后采取的措施等;

(7)其他需要上报的有关事项。

4.3.3 相关记录

各级应急指挥部应对组织、协调应急行动的情况做出详细记录。

4.4 新闻报道

房屋坍塌事故的信息和新闻发布,由房地产管理局集中、统一管理,确保信息正确、及时传递,并根据国家有关法律、法规、规定向社会公布。必要时,由建设厅或市政府进行指导协调,重大情况报省政府决定。

4.5 善后处理

房屋坍塌事故应急指挥部要督促协调有关单位依法认真做好死、伤者家属的安抚、赔偿及其他善后工作,确保社会稳定。

5、应急结束

5.1 结束程序

按照“谁启动、谁结束”的原则,由有关应急机构决定应急结束,并通知相关单位和公众。特殊情况下,报市政府或建设厅决定应急结束。

5.2 事故调查

市房地产管理局要依照有关规定,及时组织有关部门和单位进行事故调查,坚持“四不放过”原则,认真吸取教训,及时进行整改。

5.2.1 重大事故调查应严格遵守国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》的各项规定。

5.2.2 事故调查总结报告中应包括下列内容:

(1)发生事故的工程基本情况;

(2)调查中查明的事实;

(3)事故原因分析及主要依据;

(4)发展过程及造成的后果(包括人员伤亡、经济损失)分析、评价;

(5)采取的主要应急响应措施及其有效性;

(6)事故结论;

(7)事故责任人及其处理;

(8)各种必要的附件;

(9)调查中尚未解决问题;

(10)经验教训和安全建议。

5.3 表彰奖励与责任追究

对在处置重大事故中有突出贡献的单位和人员,按照有关规定给予表彰和奖励。对引发重大事故负有重要责任的单位和人员,以及在处置过程中玩忽职守、贻误工作的人员,依据《建设工程安全生产管理条例》等规定追究当事人的责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

6、应急保障

6.1 通信与信息保障

确保应急期间的信息及时、准确、可靠地传输和有效实施指挥,构成应急通讯保障系统。

6.2 应急支援与装备保障

6.2.1 应急队伍保障

各级应急指挥部必须组织好三支应急救援基本力量:

(1) 抢险力量:对已建成房屋和设施,由房屋产权、物业、燃气、供热管理等单位的人员组成,协助开展事发现场的工程设施抢险和安全保障工作;

(2)专家咨询力量:由从事安监工作的技术专家组成,负责事发现场的工程设施安全性鉴定,研究应急方案、提出相应对策和意见等;

(3)应急管理力量:由房地产行政管理系统的有关工作人员组成,担负接收市政府和上级行政管理部门的应急指令、组织各有关单位对安全生产重大事故进行应急处置,并与有关部门进行协调及信息交换。

6.2.2 房屋坍塌事故应急救援指挥部必须确保事故抢险、营救过程中的物资、资金的供给。

6.3宣传培训与演练

房屋坍塌事故应急救援指挥部要统一部署,有计划、有目的、有针对性地开展预防 房屋坍塌事故及事故应急处理知识的宣传,提高防范意识和应急反应能力。

6.3.1 培训

应急指挥机构统一组织培训, 培训工作要合理设置课程、分类指导、严格考核,保证培训工作的质量;培训工作要结合实际情况,采取定期与不定期多种组织方式。

6.3.2 演练

房屋坍塌事故应急救援指挥部应定期举行演练,以检验、改善和强化应急响应能力。

7、附录(略)

附录1 市房地产管理局房屋坍塌指挥部人员通讯录

附录2 专家小组联系方式

附录3 市房地产管理局房屋坍塌重大事故应急组织指挥体系框架图

第6篇 应重视工程事故中的管理因素

近几年来，我国建筑业重大工程质量、安全事故仍然频频发生，工地围墙倒塌、基坑土方坍塌、脚手架倒塌、模板支架倒塌、塔吊倒塌乃至某地区大滑坡，一幢9层居民楼房倒塌，造成79人死亡的特重大事故。事故频率之同、伤亡人数之多、影响之恶劣，令业内人士深为震惊。

事故发生后，各级领导先是赶到现场抢救、善后处理和事故整改，后层层开会，层层发文，层层传达领导指示精神，强调思想教育，狠抓建章立制，加强技术措施……在分析产生事故原因时，大多着眼于建筑市场不规范，工人违章作业、野蛮操作等，至于行政管理方面的因素，则往往轻描淡写一带而过，有的甚至有意掩饰。笔者认为，管理不力或管理失误这一因素不可忽视。

一、事故实例

（1）某地一座蓄水量为300m3的地下钢筋混凝土水池，池壁浇好后，外围未及时做好回填。一场暴雨后，水池被基坑积水浮了起来，造成水池报废。

（2）某市一建筑工地的临时转围墙，由于施工单位在围墙内侧大量堆积建筑废土后挤压围墙，造成突然倒塌，造成19人死亡，25人不同程度受伤。

（3）某市电视演播中心大厅，在浇筑层面混凝土时，模板支架系统突然失稳，整个屋面结构瞬间垮塌，造成6人死亡，35人受伤的重大事故。

（4）某工程地下室施工时，采用周围挖井抽水的施工方法降低地下水位。昼夜抽水一个月后，发现周围地面不同程度塌陷，两侧居民楼房纵墙严重开裂，房屋倾斜，门窗开启困难。

（5）北方某市冬季施工水泥楼地面时，为防止面屋冻坏，采取封闭门窗，在室内用炉火加温。旺火烧了一天一夜后发现，新铺设的水泥地面，虽然没有冻坏，但却变酥了，强度极低，最终造成水泥地面严重跑砂、起灰、脱皮。煤炉正上方楼板也因旺火持续烘烤，致使 上一层地面出现局部起壳、裂缝。

（6）某混凝土预制构件厂生产的先张法预应力多孔楼板，剪筋后，发现楼板因钢筋预应力值过大而反拱值偏大，造成很多楼板因板面裂缝多而报废。

（7）某市一高层建筑，在浇筑某层楼面商品混凝土时，因中途更换了水泥批号，突然发现水泥早凝现象严重，施工，造成一定范围内的返工事故。

上述这些事故实例，是建筑市场不规范造成的吗？是操作工人违章作业、野蛮施工造成的吗？显然不是的，造成这些事故的真正原因是现场施工管理不力或管理失误。只要认真加强一下管理，上述一些事故是完全可避免的。某地区大滑坡事故发生后，《中国建设报》发表了专家评论文章：“滑坡：天灾还是人祸？”时任建设部部长俞正声曾一针见血地指出：这起事件表面上看来是与自然灾害并发的事故，而实际上是一系列建设行政主管部门人为的责任事故。

二、管理不力的主要表现

1.现场施工管理人员业务水平偏低，事前考虑不周，交底不清，缺乏相应的防范措施。

如事故实例（1），此类事故每年都有多起报道，主要原因是现场施工管理人员缺乏相应的知识。他们不懂得，甚至根本不相信几百吨重、甚至几千上万吨重的钢筋混凝土水池，在外围积水后会像船一样浮起来，只有在事故面前，才会吸取教训，增长才干。再如事故实例（5），为了不使 新做的水泥地面被冻坏，施工人员只要求封闭门窗，在室内用炉火加温，而忽视了有组织排放烟气，或不懂得煤炉燃烧时，放出的二氧化碳气会对凝结硬化中的水泥浆面层造成致命损害。同时，对加温速度和室内温度控制也未做详细交底，以致造成了一连串的新问题。

2. 在进行下面技术措施交底时，忽视了反面的不利效应，或对反面效应防范不力。

在进行技术交底时，对一些定量指标的交底应特别重视，不能只强调正面效应而忽视反面效应，防止量变产生质变。事故实例（6）中，施工管理人员只强调了钢筋的预应力张拉值一定要拉足，甚至认为多拉一点就保险一点，却忽视了预应力值拉得过大后也会走向反面，造成反拱值过大而板面断裂。再如浇筑混凝土时，常掺用各类外加剂，其掺量绝不是越多越好，因外加剂掺量过多而引起的事故也时有报道。在沟槽边坡的土方加固中，压密注浆是常用的施工方法之一，但因压浆的压力值过大，反而造成土体坍塌的教训也不少。总之，对定量指标的交底，应内容全面，切忌片面强调，给操作工人造成误解而酿成事故。

第7篇 tp2000万能钥匙管理系统严防误操作事故

安全文化网讯：

0 引言

电气误操作事故是电力系统内一种频发的恶性事故。误操作事故，尤其是“五种”恶性电气误操作事故的发生，每年都给国家和企业造成了巨大的经济损失。江西省电力系统近几年，每年都有电气误操作事故发生，特别是2000年电气误操作事故呈上升趋势。因此，遏制电气误操作事故的发展趋势，是我们安全工作的一个重点。而要防止电气误操作事故的发生，必须从组织措施和技术措施两个方面着手，研究对策并采取有效措施防患于未然。在组织措施上，我们从狠抓“两票”管理入手，组织系统内安全监管骨干编制了全省统一的电气“两票”管理制度，今年上半年颁布执行，以规范运行、检修人员的操作行为。在技术措施上，我们研究开发了一套万能钥匙管理系统，旨在加强电脑钥匙的管理，防止随意解锁操作而引发误操作事故。下面 ，在总结现有微机五防系统电脑钥匙的基础上，介绍tp2000万能钥匙管理系统。

1目前国内电气五防系统中电脑钥匙的基本功能。

就目前电力系统大量使用的“微机五防系统而言，基本满足了：防止带负荷拉、合隔离开关，带接地线（接地刀闸）合断路器（隔离开关），带电挂（合）接地线（接地刀闸），防止误入带电间隔的“五防”要求。其中电脑钥匙已具备如下基本功能。

1． 1电脑钥匙具有强制进行正确操作的逻辑性。当操作人员采用电脑钥匙进行倒闸操作时，在有操作票的情况下，操作人员必须按操作票的顺序一步一步正确操作；否则强制闭锁，禁止误操作。

1． 2电脑钥匙具有对位记忆功能。目前大部分微机五防系统是用工控机（微控制器构成的系统）控制电脑钥匙，操作人员先在模拟屏上进行手工试操作，而后由工控机进行逻辑判断，符合逻辑则通过，误操作则被禁止。这样形成一个正确的操作序列，传送给电脑钥匙被记忆后，进行实地对位操作，对位错误强制闭锁，禁止误操作。

1． 3为防止操作人员因疏忽在开锁后不去操作而走空一项越级操作，目前已有微机五防系统在锁具和钥匙中增加了防止空操作的功能。

2目前国内微机五防系统电脑钥匙存在的问题

目前国内微机五防系统对各种闭锁方案多从锁具的安装维护方面进行深度开发，但往往忽略研究“电气操作人”这个主观难以控制的因素。电力系统现使用的微机五防系统的电脑钥匙均是由正常操作使用的程序钥匙和非正常操作使用的非程序解锁钥匙，即通常所指的“万能钥匙”并存于操作现场；而由于各类锁具本身性能的不稳、机械故障及锁具对位不当等因素影响，现场操作使用万能钥匙解锁操作的频度增多，加之万能钥匙的管理不严或不当，致使电力系统内安装了各种类型的微机五防系统的众多厂、站并未能真正全面遏止住电气误操作事故的发生，甚至某些事故发生后，还存在影响原因分析、责任认定的问题。综合起来，现有的电脑钥匙还存在以下不足之处：

2． 1电脑钥匙的智能化程度不高，电脑钥匙中的正常程序解锁钥匙和非正常程序解锁钥匙即万能钥匙并存于操作现场，万能钥匙的使用还没有在技术上解决对其使用的有效控制措施。

2．2使用电脑钥匙时，在对位操作过程中因失去监控，而在模拟屏与现场对位不一致的情况下易受人为因素干扰。去年我省某供电局发生的一次带接地刀闸合断路器的误操作事故，就与运行人员在使用电脑钥匙前随意更改电脑程序中接地刀闸状态，而使电脑钥匙对位时顺利通过有关，这还给事故后分析原因、划定责任带来一定困难。

2． 3使用了万能钥匙后，在对应的正常程序钥匙上不能反映，无法正确对位，使系列操作过程中某一项操作使用一次万能钥匙解锁，正常程序钥匙即失效，以后的操作就都得使用万能钥匙，引起不安全和对位困难。

2．4电脑钥匙几乎都采用按钮接触式识码，其中按钮是靠导电片通断判断识码，长期使用难免接触不良，造成识码困难。

2．5电脑钥匙识码按钮只有10个，只用1个做定位不可靠，原理上只可识别最多521把锁，如果在软件上采取一些措施，可达到700多把，但可能造成定位更不可靠。

2．6电脑钥匙的正负极兼做通讯，由于正负极是旋转活动零件，难免接触不良，使通讯建立在不可靠基础上。而通讯时每s至少传送上1000个二进制数，因瞬间接触不良足以破坏传输的正确性。

2．7上位机与电脑钥匙或工控机的通讯速度较慢，往往初始化一把钥匙要15min左右。

2．8为防止开锁后运行人员空操作，现有的一些微机五防系统在电脑锁内设计了几种防空锁，多数还不太可靠，现场并不欢迎。

3 tp2000万能钥匙管理系统

我们研究开发该系统的指导思想是基于现有微机五防系统电脑钥匙存在的问题，扬长避短，以简捷实用为原则，尽可能赶超国内先进水平。对必须的功能尽可能完善，须加强的功能尽可能加强，已发现的缺点尽可能改进，至于一些可有可无的功能则不贪大求全，因为无论是硬件还是软件，越是复杂问题也就越多。防误应该以安全可靠为第一目标，使用起来以简便可靠为宜。

3．1主要研究内容和技术关键

tp2000万能钥匙管理系统由智能电脑钥匙和防误软件组成，其中智能电脑钥匙是本系统的核心部分。

3．1．1主要内容：我们研究该系统的目的就是为了加强对电脑钥匙的管理，从技术上采取措施为解决管理和使用好电脑钥匙创造条件。因此，电脑钥匙智能化水平的提高便成了课题研究的主要内容。同时，我们认为，要使电脑钥匙具有全智能还必须在将电脑钥匙智能化程度的提高和防误软件有机结合方面有所突破。

3．1．2技术关键。该系统在如下5个技术关键点有所突破和创新：

3．1．2．1电脑钥匙设置有智能方便的语言提示和智能化液晶显示功能；

3．1．2．2电脑钥匙体积小且高度集成、识码编码简单可靠；

3．1．2．3可靠的通信传输技术保证，解决了抗干扰带来的不可靠问题；

3．1．2．4万能钥匙与电脑钥匙功能的有机结合，万能钥匙与智能解锁的有机结合；

3．1．2．5电脑钥匙记忆技术与时钟及存储技术的有机结合。

3．2本系统的核心——智能电脑钥匙

3．2．1电脑钥匙识码头由12个红外开关组成，其中对角线2个专用于定位，做到定位十分可靠；另外10个红外开关用于识码，可实现识别1024把锁号。因为本系统电脑钥匙的识码头由红外开头组成，因而避免了机械接触不良，使其可靠性得到提高。

3．2．2防止空操作措施：

3．2．2．1利用软件的技术处理在电脑钥匙内部设有防空操作措施；

3．2．2．2设计检电锁、检通锁，利用设备的辅助触点用检电、检通的方法检测设备的实际状态，防止空操作；

3．2．2．3用验磁锁、检位锁检测设备手柄的实际位置变化情况，确保设备操作到位，防止空操作。

3．2．3本系统电脑钥匙的数据通讯采用红外传输，一是克服了因电极传输的接触不良的弊端，二是解决了抗电磁干扰问题，使数据传输的可靠性大为提高。另外，在软硬件上采取技术措施加上红外传输使得智能电脑钥匙的数据传输速度比一般电脑钥匙数据传输来得快，一般电脑钥匙做一次初始化需要15min，本系统的智能电脑钥匙只要1.5min。

3．2．4在智能电脑钥匙内设置万能钥匙功能，既正常程序解锁钥匙和非正常程序钥匙合二为一，操作者一旦使用万能钥匙功能后即被记录在案并传入上位机。同时，智能电脑钥匙具有失电记忆功能。

3．3本系统的另一重要组成部分——五防系统软件

3．3．1本系统采用win2000作为操作系统，做到尽量使系统的操作简便、实用，其中作图功能简便、准确。目前流行的五防系统软件的画接线图工具都比较麻烦、修改也不易，特别是作图和设备文件分开做，容易出纰漏。本系统采用proter式的作图方式，用基本元件库提供图形元件，作图同时输入数据，确保图形和数据吻合，画图和修改均较为容易。

3．3．2本系统多数功能在防误软件中得以实现，通过防误软件将pc机和智能电脑钥匙有机的桔合。防误软件不仅可以灵活方便地控制电脑钥匙实现防误功能，还可以实现对智能电脑钥匙的有效管理，既监控电脑钥匙是否进行智能解锁、是否进行非程序解锁操作，并查看万能钥匙使用记录。

3．3．利用本系统可以自动推理生成操作票，也可以手工模拟生成。自动开票后提供手工预演功能，使操作人员在正式操作前先演练一遍（包括二次项和检测项）。人工开票时，pc机则起监督作用，如出现误操作步骤顺序时报警并拒绝录入操作票。

3．3．4防误软件设3个管理级，管理人员、值班负责人（或监护人）和操作票填写人（或操作人）分别凭不同等级的密码及权限进入系统，并被记录在案，便于管理和防止越权随意更改系统内状态，解决了使用万能钥匙的管理问题。

第8篇 从事故实例看保护投运及管理的重要性

摘要：作者通过对安装使用漏电保护器后仍发生触电死亡事故的亲自调查，找出其主要原因是：乡村电工管理不善，保护器退出运行、违章用电和假冒产品；且事故发生在室外为80%，室内为20%。要彻底遏制死亡事故，必须确保总保护全部投运，并大力普及安全用电知识和提高农电管理水平。

关键词：触电事故实例 保护投运 管理总保护

自从全国各地推广安装使用电流型漏电保护器以来，在近20年时间里，这种保护器为降低农村触电伤亡事故起到了非常显著的作用。但为何一些地区安装使用保护器后仍发生触电伤亡事故，农网改造后农村电网属供电部门产权又如何确保农电安全，这将是农电工作者的新课题。作者根据多年来与省内外从事农电工作的同志交流，谈谈自己粗浅看法供各位专家参考。

1当前发生触电死亡的几种原因

首先我们了解一下江苏省和全国在推广普及漏电保护器前后，农村触电死亡的情况，见表1。

表1江苏和全国在推广普及漏电保护器

从表1中可以看出，漏电保护器确实是防止触电伤亡事故的有效技术措施。

但在农网改造前，尽管全国各地普及使用了漏电保护器，为何仍有不少农村还在不断发生触电伤亡事故呢主要有以下几种原因：

1对保护器管理不善引起的触电死亡

2村电工擅自将漏电保护器退出运行

在网改前，由于农村低压电网供电半径大、农户多、漏电大，因而引起保护器经常动作，有的甚至跳闸后无法重合送电。为此引起群众不满，所以有些村电工在没有认真查找线路故障时，就采取各种不同的手段将保护器退出运行或使接触器无法跳闸。在这种情况下即使发生人身触电，保护器也没有保护作用，从而引发触电伤亡事故。

乡村电工未能经常坚持对保护器作接地试验

乡村电工在对保护器在日常的运行管理过程中，为图省事，只用保护器上的试验按钮试跳保护器的好坏，不用试跳电阻作瞬时接地试跳，所以也就无法知道保护器的互感器和电子线路中的耦合电容好坏。若这两样东西中任一种损坏时发生人身触电，保护器就会拒动，触电者非死即伤(在国标gb6829-95发布以前生产的保护器，试跳按钮是试不到互感器及电子线路板中的耦合电器的)。

私拉乱接违章用电

农村盖房私拉三相电源引起相与相的触电死亡事故

农村盖房建筑施工中需用卷扬机、打夯机、水磨石机等，要用到三相电源，而这些农户和施工人员用电前既不申请，又不检查这些用电设备绝缘的好坏，就擅自私拉乱接，在移动用电过程中引起相与相触电，漏电保护器无法动作，因而发生了触电死亡事故。

贪小便宜，在家中电表上偷电引起的触电死亡事故

1996年8月江苏泰州×乡×村一妇女，利用鳄鱼夹在自家电表进线处偷电，由于妇女手劲小，加上电能表接线端处鳄鱼夹子不好夹，操作几次后不慎将夹子上的绝缘塑料掉落，但她仍在操作，最后导致相线与零短接触电身亡，这种状况触电，保护器无法动作。

从以上两例中不难看出，私拉乱接违章用电是造成触电死亡的一大因素，这往往容易造成相与相、相与零短接触电而保护器不动作，广大从事农电工作的同志有责任进行宣传教育，以避免类似事故的发生。

1特殊场合触电漏电保护器无法动作

2躺在床上触电自寻短见

3站在椅子上搭接相线

在武进市卜弋乡×村，婆媳经常吵架，婆婆躺在床上触电自寻短见，保护器不动作而触电身亡。

仪征市新城乡×村，有一位退休老人，不懂电的知识，站在椅子上搭接电源的相线，不慎将该线的两根线头同时碰到裸身部分，触电者的人体变成了导体，漏电保护器无法动作，老人触电身亡。

交流接触器拒动引起的触电死亡

交流接触器与漏电继电器通过电气连接组合成的漏电保护器，称作组合式漏电保护器。当有人发生触电，漏电保护器动作触发交流接触器跳闸切断电源，一旦交流接触器拒动也将会引起触电死亡。

交流接触器主触头熔死无法切断电源

由于交流接触器主触头的材料不同，耐高温的程度差异很大，一些不法厂商为牟取暴利，在生产中采用普通材料生产主触头，为此投入使用中易被熔死，所以发生触电时就无法切断电源，而造成触电伤亡事故。

交流接触器的吸合线圈存在接地故障

交流接触器安装时不注意，经过多次跳闸、合闸后，吸合线圈的框架被震坏，引起线圈碰铁芯的接地故障。若线圈选用380v额定电压时，当有一点接地时就成了220v，在这种情况下有人触电时，交流接触器无法释放，电源也无法被切断，引起了触电死亡事故。

漏电保护器伪劣产品造成的触电死亡

80年代中期，原电力部、机械部等职能部门经常召开各种学术会议，听取各方意见，组织专家制订国标、规程，使得保护器的生产、使用和运行管理等都有了行业的规矩，但一些不法厂商不择手段制造伪劣产品，坑害用户，在使用中造成触电死亡事故。

假冒产品不耐用，坏了还不知道

这种情况以建筑工地发生较多，根据规定，建筑工地必须安装漏电保护器或漏电断路器方可施工。工地上的领导为了应付，就装上漏电断路器，平时也不试验。一旦发生触电，漏电断路器拒动，而发生触电死亡事故。经检查发现：从产品的出厂日期到发生触电死亡事故，时间不满5个月。

假冒产品工艺粗糙，影响传动机构工作

一些建筑工地的漏电断路器罩壳被罩上无法合闸送电，打开罩壳合闸后再把罩壳盖上，发生触电时就无法跳闸。南京×校一工地，相线断落游泳池内，漏电断路器未动作，当晚有两名学生游泳时触电身亡。

要确保农电安全，保护器必须全部投运

在前面叙述的发生触电死亡的各种原因中，由于对保护器管理不善引起的触电死亡事故占大多数。农网改造后这部分资产属供电部门，要能确保农电安全，必须将配电变压器的总保护(含各分路保护)长年全部投运，因为室外发生的触电死亡事故将近占整个触电死亡事故的80%。

2村电工对保护器管理不善的原因分析

农村电网的布局不合理

网改前，江苏农村10kv和380v线路的布局严重不合理，两种电压等级的线路长度比例为：10kv∶380v=1∶5(单位：km)，少数的县平均达到10kv∶380v＝1∶7，苏南的一些乡镇甚至为10kv∶380v=1∶12，这种结构的农村低压电网供电半径大(苏南×县×乡×村配电变压器出口有一条分支线送电距离达2.49km)，用户多、漏电大，保护器跳闸频繁，村电工管理十分困难。

1993年后各级供电部门对保护器重视不够

农电系统从1993年后开始，各地都在忙标准化、电气化及扶贫通电光明工程的建设，忽视了农电安全及对保护器的严格管理，因而使得村电工在思想上放松，保护器跳闸了不去查找原因，甚至保护器坏了也不及时修理，轻易就将保护器退出运行。

村电工对农电安全责任心较差

江苏省，自改革开放以来，一些责任心强、业务水平高的乡村电工纷纷离开原来的岗位，有的到了乡镇企业、合资企业，还有的老电工退休了，有些地区未能对后补的人员，进行系统的技术培训和职业道德的教育，因此他们工作的责任心较差，业务水平也不高，对农电安全和保护器的管理就非常马虎，成为对保护器管理不善、引起触电死亡事故多的主要原因。

农网改造后总保护必须全部投运

在农网改造中各省各地统筹规划、合理布点，各台配电变压器的供电距离缩短了，用户少、漏电小，毫无疑问，保护器应该比以前更好管理，投运率能有所提高。但仅仅这样还不够，农网改造后的总保护必须全部投运。因为农网改造后，低压线路的资产属供电部门，而低压线路上又最易发生死亡事故。江苏省农网改造后曾发生几起触电死亡事故，死者家属告状，要求所属供电局赔偿精神损害费、抚养费几十万元或几百万元。如南京供电局所属供电范围一住户，因在家中私拉乱接造成触电死亡，其家属告状，要求该局承担人身损害赔偿责任，索赔精神损害费50万元及其他费用。该局领导前后四个月花了大量的精力处理事故和打官司，最后还是赔了16830.00元。江苏省有1997个乡镇、35600多个行政村，低压线路面广量大，安全上稍有疏忽就会酿成大祸，所以总保护必须常年累月全部投运。

保护器耐用是确保投运的关键

评价漏电保护器的性能必须落实到对触电保护的安全性、农村供电的可靠性和产品质量的耐用

性上，这是产品在设计过程中形成的，三者缺一不可。农村电网触电保护是以防万一，一旦发生触电，保护器应能迅速切断电源，确保人身安全；但不能因为装了保护器而经常停电，影响供电的可靠性。随着同网同价，农村的各种家电会不断增加，若供电不可靠它将会成为众矢之的，引起投诉；产品的耐用性，又是安全性和可靠性的保证，所以只要保护器经久耐用，就能保证农电的安全和供电的可靠。为此，供电部门在使用漏电保护器过程中，必须对生产厂家的产品质量进行监督，并给厂家及时反馈质量信息，以利于改进提高。

必须加大对假冒伪劣产品的打击力度

假冒伪劣产品有：漏电保护器、漏电断路器、家用保护器和交流接触器等。这些不法厂商生产的假冒伪劣产品产量大、销售面广，不但损害了那些正规厂家的声誉，而且严重坑害了广大用户。为此，有关职能部门应加大打击假冒伪劣产品的力度，以确保农电安全。

3在新形势下必须大力普及安全用电知识和提高农电管理水平

农村低压电网装设漏电保护器是防止触电伤亡事故的有效措施之一。要确保农电安全还必须大力普及安全用电知识和提高乡村电工的农电管理水平。

县乡供电部门的严格管理是农电安全的保证

从江苏省情况看，凡是用电量大的县、乡，其供电部门的各种制度健全，领导工作到位，管理严格，经常检查，制度执行情况良好，同时农电工的素质和工作较好，保护器的投运率高，触电死亡事故也较少。江苏省年用电量超过10亿kw·h的十几个县大多在苏南，他们严格管理，农电安全有保证，极少发生触电死亡事故。而苏北的一些县年用电量不足5亿kw·h，但管理工作不严不细，保护器退出运行的现象多，发生事故多，有的县年死亡人数达到7～8人。因此县乡供电部门要高度重视网改后的农电安全管理，明确责任，奖罚分明。只有这样才能保证农电的安全。

组织科普下乡活动普及农村安全用电知识

这样的活动可以用各级电机工程学会的名义组织，邀请有关专家，带上资料到各县，分片直接给乡村电工讲授漏电保护器的简单原理、保护范围、常见故障处理，以及现场触电急救基本知识、心肺复苏法的实际操作等内容。这样的活动定会深受各级用电部门和农电工的欢迎。江苏省电机工程学会科普与教育委员会、农电专委会、安全技术委员会从1995年开始连续5年联合组织，每年两期，每期一周，分赴常州、南通、徐州、淮阴等近20个市县，为8000多名农电工进行培训，取得了非常好的效果。一些村电工多年来未能解决的保护器运行问题，经专家指点，问题很快就解决了。乡村电工水平提高了，安全就有保障。

经常举办各种培训班，不断提高乡村电工的理论知识和基本技能

江苏省是个用电大省，年用电量约在780亿kw·h左右，乡以下用电量也有240亿kw·h，搞好农电管理、确保安全，是农电工作的头等大事。俗语说“磨刀不误砍柴工”。县、市供电部门应根据农村电网的特点，经常组织乡站站长、安全员举办各种专题培训班，不断提高农村用电的综合管理水平。只有这样，他们才能提高处理电气故障的能力，保护器的误动就少，投运正常，安全也有保障。

建立和健全各县保护器的维修站

若要提高漏电保护器的投运率，乡或行政村必须备有保护器的易损配件和备品，运行中的保护器一旦损坏可用备品及时更换，确保安全供电。由于近几年来对保护器工作的放松，有些县的保护器的维修站已经名存实亡，因此网改后应认真检查各县保护器的维修站的情况，及早恢复和建立维修站，确保备品的完好，这样就解除了各乡、村保护器维修的后顾之忧。

厂家必须经常深入农村了解产品的性能和质量，不断完善改进产品设计

从某种意义上来讲，产品的供与求是两方面的，但为了农电安全，实际上又是统一的。为此厂家必须认真做好产品的质量跟踪服务，经常不断地听取用户意见，改进设计，完善产品性能。所以说厂家产品的质量好坏、能否经久耐用同样是确保农电安全的重要环节，因此厂家有义务帮助有关县办好漏电保护器维修站和培训维修人员。

4结束语

农网改造后，低压电网的资产属供电部门，因此农电安全尤其重要。若要确保农电安全和农村供电的可靠性，乡村电工的管理水平必须上台阶，漏电保护器必须经久耐用，农村低压电网的总保护必须全部投运。

第9篇 从美加停电事故看电网生产技术管理的重要性

12003-08-14美国、加拿大电网事故的发展过程

2003-08-14，美国东部时间16:11开始，美国东北部电网和加拿大联合电网发生了有史以来影响最大的电网停电事故(以下简称'8·14'事故)，事故波及美国东部电网和加拿大电网，美国的密西根州、纽约州、新泽西州、马萨诸塞等八个州和加拿大的安大略、魁北克省都受到了严重的影响。

'8·14'停电事故的发展过程为：

15:06，处于俄亥俄州chambeilain至harding的一条345kv线路不明原因跳闸；

15:32，由于负荷过重，hanna至juniper又一条345kv的线路下垂并放电跳闸；

15:41，star至s.canton的又一条345kv的线路跳闸；

15:46，tidd至cantonctrl的一条345kv的线路跳闸；

16:06，sammis至star的一条345kv的线路跳闸并重合成功；

以上线路位于俄亥俄州克利夫兰市附近。

16:08，美国东部电网和加拿大电网发生振荡；

16:10，cambell3号机跳闸；

16:10，hampton至thenford的一条345kv线路跳闸；

16:10，oneida至majestic的一条345kv线路跳闸；

16:11，avon9号机组跳闸；

16:11，beaver至davisbesse的一条345kv线路跳闸；

16:11，midway至lemoyne/foster的一条138kv线路跳闸；

16:11，perr1号机组跳闸；

16:11，美国东北部电网与加拿大解列；

16:15，sammis至star的一条345kv线路跳闸并重合成功；

16:17，fermi核电站停机；

16:17～16:21，密西根州数条线路跳闸。

事故共计损失负荷6180万kw。事故中，美、加共有超过100座电厂停机，其中包括22座核电站。纽约市在停电29h后恢复供电。

从上述的时间顺序来看，在第一条线路故障开始到系统开始振荡有62

min的发展过程，由于4条线路均集中在俄亥俄州克利夫兰市附近，按美国电网的管理分工，对这4条线路的调度和处理应由美国东北部的电网公司进行。但在此区域内有3个紧密联系的联合电力系统，并在北面与加拿大的魁北克水电系统相连，而北美可靠性管理协会(nerc)在东北电力系统的机构--东北区电力协调委员会(npcc)和大西洋中区委员会(maac)只负责协调跨区供电范围内的问题，当问题由局部问题变为区域问题时，nerc的干预可能已经为时已晚。

2美国、加拿大停电事故暴露的主要问题

在'8·14'美、加电网事故之前，美国、加拿大也曾发生过多起重大的电网事故，其中有些事故涉及两国。这些事故暴露出以下问题。

2.1电网缺乏统一有效的管理机制和管理手段，对电力生产、交易过程的特殊性缺乏全面认识

(1)

美国、加拿大从地理上可以分为17个物理电网，但全国没有统一的管理机构。国家虽然设有能源部，但只负责出台能源政策，不负责能源领域的具体事务。美国、加拿大虽在吸取了1965年大停电教训的基础上，于1968年成立了nerc，下属11个管理委员会，154个控制区，并在许多方面进行了努力，但始终缺乏强制的管理作用。

(2)

电网缺乏统一的技术、管理标准。nerc主要在并网运行的技术原则上进行规定，但受各利益主体的影响，在执行和落实上存在非常大的差异。

(3)

在电厂、电网的投资方面，运行者过分强调经济性，而忽视了电力生产的客观规律。电力商品的特殊性，特别是对电力商品的特殊规律，即交易过程的系统性、唯一性、安全性没有正确的认识，目前应用的市场规则是建立在普通商品市场经济规律基础上的变通和移植。

2.2电网的技术、管理标准没有统一和落实，电网缺乏统一的调度，实时信息得不到对称的交换

(1)

从事故的发展来看，美、加多次大停电都存在一些外部的客观因素，有线路雷电的问题、有树木对线路放电的问题，但都不是最关键的，而接下来的发展都与保护的不正确、线路的过载跳闸有密切的关系。

(2)

从事故的处理来看，事故一般都发生在一个局部电网的联络线上，此时的调度处理基本上由负责这一区域运行的电网机构进行，而这一区域的调度并不完全了解更大区域内电网潮流的分布，相邻电网调度机构也不清楚其他电网的运行状态，这对事故的处理极为不利，甚至会加剧或扩大事故。

2.3电网的二次保护系统和安全措施不完整

(1)

从保护的动作行为来看，据对美国有关电力企业继电保护动作整定原则的了解，由于各企业从保护自身利益出发，对继电保护的灵敏度要求较高，而对继电保护的选择性要求一般，几次事故表明，保护不正确动作是事故扩大的主要原因之一。

(2)各电网的管理标准和技术标准有差异。

(3)各发电商、电网经营商都从保护自己的利益出发考虑二次系统和安全自动系统的整定问题。

2.4电网网架存在结构性问题

(1)电压等级复杂，管理交错，存在电磁环网，一旦有问题就象'多米诺'骨牌一样坍塌。

(2)结构不合理，网中有网，一旦发生事故非常不利于事故的隔离。

2.5投资者过分追求经济效益，导致电网发展滞后、系统备用容量不足

(1)美国进行电力市场化改革后，电力供应商竞争激烈，加之过分强调经济性，电网建设滞后社会经济的要求。

(2)由于受市场化的影响，投资者强调经济效益，导致系统备用不足。

3美国、加拿大多次电网事故的启示

我国正在进行电力体制改革，电力工业正迈向市场化，正视美国、加拿大的电网事故，分析其电网技术管理上存在的问题，对防止电网事故有积极的借鉴意义。

3.1正确认识电力商品的特殊性，尊重电力系统生产、输送、消费的客观规律。

(1)电力商品的转化过程，完全依赖于电网的安全稳定运行，它的交换过程的不可中断性，是确定电力市场的基础和终点。

(2)确保电力从产品到商品转化过程的安全、稳定、可靠，是实现投资者、发电商、电网运营商、最终客户利益的唯一方式。

(3)

电网是一个系统，系统中的任一元件，一般不能单独实现产品到商品的转化，不能独立完成系统的功能。参与市场活动的各方都必须承诺和遵守单一元件在系统中的基本功能要求。

3.2牢固树立'安全第一，预防为主'的方针，把防止电网事故放在一切工作的首位。

(1)

充分继承发扬我国在电力安全生产管理上的好经验，如在一个集团公司内，通过行政的方式建立、完善责任制体系，安全生产目标体系和内部考核机制，形成企业内部的安全生产保证体系。 (2)在厂、网分开的大背景下，在国家层面上建立保证电网安全、稳定运行、符合我国电网目前运行状况的管理机制和监督机制。

3.3在新形式下继续坚持电网统一规划、统一建设、统一管理、统一调度的原则。

(1)在过去，'四统一原则'对保证电网安全、稳定运行发挥了积极作用，应研究在新形式下'四统一原则'如何得以体现和发挥。

(2)应研究新形势下电网调度如何确保电网安全稳定运行并实现公平、公正、公开的方法。

(3)必须加强确保电网安全、稳定、可靠运行的三道防线的建设。

3.4在新形势下电网与电厂建立安全生产管理的协调机制，是保证电网不发生事故的重要基础

(1)

政府的监督管理责任。制定全国电力系统必须执行的有关电网稳定的技术、管理标准以及事故、可靠性调查统计等强制性标准；协调处理危及电网安全稳定运行的外部政策、环境条件。

(2)电厂的安全责任。执行监管部门出台的技术、管理等标准，严格遵守、执行电网调度命令。

(3)电网的安全管理责任。执行监管部门出台的技术、管理等标准，根据电网的实际运行情况，合理安排运行方式，调控电网运行。

(4)客户的责任。负责维护产权属于自己的电气设备的健康运行，在特殊情况下执行电网的计划用电、错峰、让峰等措施。

(5)社会的责任。参与电力设施的保护，自觉遵守确保电网安全稳定运行的要求、规定。

3.5强化统一调度，严肃调度纪律，加强电网二次保护及安全自动控制系统的管理是保证电网安全稳定运行的手段

(1)

强化统一调度，严格执行调度命令是防止事故发生、扩大的重要手段，美国多次电网事故的处理过程充分暴露了多边协议调度在事故状态下的弊端，也反映出电网调度与电网企业密不可分的关系，这种关系不能只遵循市场经济的普通规律，而更应遵循电力生产的特殊规律。

(2)二次系统的统一管理是维系电网安全稳定运行的重要技术手段。统一整定、分级管理的方式必须得到延续和加强。

3.6建立完善统一的技术、管理标准，施行统一的技术监督措施是电网技术管理的重要基础。

(1)

建立全国统一的技术管理标准体系，明确电网安全的技术标准。多年来我国电力工业的发展都充分证明了统一技术、管理标准对确保电网安全稳定运行的重要支撑作用。

(2)用法律手段明确强制措施，不能因实施电力体制改革而减弱在涉及电网安全稳定运行方面的技术监督措施。

3.7加强电力设施保护和电网安全的关系

(1)

电力设施的保护与电网安全的问题。因电力设施的被盗而引发的运行事故占有一定的比例，加强对此类犯罪的打击是保证电网安全稳定运行的外部条件之一，需要引起政府专政机构的高度重视。

(2)

电力设施的保护与相关法律的问题。电力工业的安全稳定运行是一个系统工程，但在实际工作中不同部门制定的法律、法规存在严重的冲突和矛盾。线路运行的环境达不到电力设施保护条例所要求的运行条件，关键是法律、法规的冲突和不同部门对电网安全稳定运行认识的差异。

他人之石，可为吾鉴。美国、加拿大的电网事故可以成为我们电力系统生产技术管理人员借鉴的宝贵经验。

第10篇 化工机械设备故障与事故管理研究

在如今的制造行业里面，人们逐渐提升着在机械方面的要求，但是在技术不断改革的过程中，化工机械也有了一定的问题出现，在处理事故以及解决设备出现的故障方面，专家进行了一系列研究，本文就全面分析了这些问题的原因，并探讨了在化工机械化的过程中带来的一些问题。

国民经济发展与机械化方面的要求有着十分紧密的联系，因此，人们往往会出现很多想法去研发机械并进行工艺制造，在许多领域和范围内，化工机械都十分重要，作为一个必不可少的环节发挥着其巨大的作用，另外，因为其重要性，也导致它在机械化生产中处在较重要的位置上。在化工产业范围内，工业生产的重要决定因素就是生产效率的提高，同时提高生产效率也能领工业生产更加方便。然而，在其他方面，化工机械也存在着许多不同的问题，比如设备和事故等问题，而且这种问题出现的越来越多。为了使其获得真正的解决，并且为了将管理模式更加科学化。本文利用工作经验，分析并探讨了事故的起因，并提出一定的解决方法。

1.化工机械设备的故障与事故

1.1. 故障定义

故障产生的原因是，在使用系统或者使用设备的状态中，由于操作不当，或者说外界因素产生的设备不正常运作，或者系统紊乱的情况。由于故障问题可能导致多方面的原因，例如人身伤害和财产损失等，更为严重的甚至会影响或者危害到社会，因此，故障就变成了事故。

1.2. 故障分类

1.2.1. 突发性故障

突发性故障存在较多的不确定因素，这种故障产生的原因有可能是突然出现的外界因素或者环境变化产生的不良影响。突发性故障具有的特点是难以预测和预防，没有征兆，更没有一定的规律可循。

1.2.2. 累积性故障

累积性故障并不是偶然出现的，也不是突然发生的，而是由长期的不良因素累积形成的，在某个导火索的点燃下，或者某个临界点爆发，这就是累积性故障。它具有可预测性，而且有明显的征兆以及规律。

2. 化工机械事故原因以及设备故障原因

2.1. 屡次违章操作

因为化工产业有着非常迅速的发展，因此人们在操作过程中会出现很多新的问题，在技术改革的过程中，其重点是要加强对技术人员操作水平的培训提升，另外由于新技术需要一定的磨合过程，技术人员往往在操作和使用的时候，会有操作不到位的情况发生。而且，由于一些其他不可避免的故障，会产生一系列的违章现象，使设备产生不良反应。因此要重视设备的操作，并积极采取措施避免事故的发生。

2.2. 不完善的设计

如今的机械设备并不够完善，还需要解决一系列的问题，其中最主要的问题就是选取的材料不够好，或者没有进行合适的工艺调配等，这就导致机器出现了很多问题，从而进一步为机械故障产生了隐患。所以，应当通过技术来弥补设备在设计方面出现的缺陷，这需要通过技术人员的不懈努力，使设备的质量得到提升。

2.3. 没有较好的机械设备制造工艺

在制造一些设备的时候，因为精度不够，或者工艺流程质量不好，会产生一系列的问题，再加上控制手段不足和不够成熟的技术水平，这些方面的综合因素，导致设备出现较差的工艺质量，严重影响了设备的使用。

2.4. 没有直接的管理制度

在管理设备的时候，也有很多不足的低昂出现，比方说有突发事故或者隐患问题的时候，管理者并没有及时处理，这就导致设备的使用受到影响，严重的时候还会将问题极大程度的扩大化，从而产生较大的事故。

3 .化工机械设备的故障管理原则

为了保证机械设备的使用寿命，并在一定程度上降低故障发生的几率，应当正确管理事故，并积极采取一定的措施来避免事故的发生。

积极进行维护、修理，对于管理设备来说，是一项繁重且频率较高的任务，对于保护设备的正常运行来说也是一种重要手段，它可以极大程度上减少事故的发生；另外，还可以将设备进行一定程度的升级或者改装，使设备的技术水平得到大幅度提升，从而达到设备稳定运行、长时间运转，获得更多经济效益的目的。最重要的一点是，要经常对设备的管理人员、技术人员、操作人员等展开培训，使其脚步可以跟上设备变化的脚步。

在设备管理中，一项重要的部分就是加强专业管理，利用灵活且基础扎实的管理体系，使设备的正常运行获得保证，并减少乃至杜绝隐患和问题的出现，从而减少事故的发生频率，使化工设备的运行和企业盈利得到保障。

4. 化工机械设备的不良情况以及事故管理措施

为了达到化工机械设备正常运转的目的，且使它们在其他领域也得到运用，应当全面测试以及检查设备的功能，如下是一些具体的检查措施和管理方法。

4.1. 增加分析诊断化工机械设备运行状态的频率

所有设备都有其独到的特点使其存在，对于不同种类的机械设备，应当进行不同种类的分析以及诊断，这样才能够及时发现设备中蕴含的不良隐患，并保证设备的安全，另外，还要做好周期维修以及管理的工作。

4.2. 提高人的控制能力

在使用机械设备的时候，比较重要的一点是人员安排，在使用和管理设备等方面，都要进行适当的人员安排，并且安排具有一定管理基础的人来管理设备。同时，还要对设备的管理人员和操作人员进行定期以及不定期的培训，降低事故发生的概率。

4.3. 加强安全监察力度

事故的发生，必然会具有一定的原因，那么要在日常使用中保障设备的安全，应当在严格执行操作流程的前提下，保障人员安全，在或大或小的故障发生的时候，一定要追本溯源，找到其发生的真正原因，并进行分析和解决。将这个过程完整的记录下来，从而能够避免下次再出现同样的偶然事故，使这种事故升级为必然隐患。只有做到这样的闭环管理，才能真正降低事故发生的概率。另外，还要准备好安全工作，特别是操作员工的安全，要牢记安全才是第一生产力，在培训的过程中，加强个人以及集体对安全的重视，在各种隐患发生之前，做好一系列的措施，使事故发生的几率大大降低，操作人员的安全得到保障。

机械设备的更新与我国经济发展关系重大，因此，在发展过程中也出现了一系列的问题，这需要我们通过结合过去的经验以及知识去解决这些问题，从而减少机械设备发生事故的几率，保障设备的安全。

第11篇 水电工程施工伤亡事故的预防管理

水电工程建设是大型露天施工，施工区内进行多工种立体交叉作业，拥有大量的作业人员、机械设备、大量的临时设施和不断变化的作业面，人、机、物都在流动。若不重视安全，则极易引发伤亡事故。以中国水电工程总公司为例，其成员企业从1990~1999年共发生伤亡事故（重伤以上）357例，死亡291人，造成巨大的生命财产损失。水电工程施工伤亡事故频发的原因较多，主要有：物体打击、车辆伤害、机器工具伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、刺割、高处坠落、坍塌、爆破、爆炸、锅炉和受压容器爆炸，中毒和窒息及其他伤害。

总结分析我国水电施工企业近年来发生的因工伤亡事故，不难看出，工地发生伤亡事故的基本原因有3条：人的不安全行为；物的不安全状态及环境的缺陷。据统计80%以上的伤亡事故是由于人的不安全行为所造成的。因此，预防工伤事故的发生必须加强人及物、环境的管理。主要应采取以下安全技术措施。

1 改进生产工艺，实现机械化、自动化

随着科学技术的发展，施工企业不断改进生产工艺，加快了实现机械化、自动化的过程，促进了生产的发展，提高了安全技术水平，大大减轻了工人的劳动强度，保证了职工的安全和健康。因此，在编施工组织设计时，应尽量优先考虑采用新工艺、机械化、自动化的生产手段，为安全生产、预防事故创造条件。

2 设置安全装置

2．1 防护装置

防护装置就是用屏护方法与手段把人体与生产活动中出现的危险部位隔开来的设备。施工活动中的危险部位主要有“洞口作业”、“临边作业”、机具、车辆、暂设电器、高温、高压容器及原始环境中遗留下来的不安全因素等。

防护装置的种类繁多，从构造上可分为简单的和复杂的二类。由于施工流动性大、人员繁杂及生产厂家的问题，均可能造成无防护或防护装置缺少的现象。因此，应随时检查增补，做到防护严密。在“洞口作业”、“临边作业”处要按标准设置防护，使劳动者有安全感；在机械设备上做到轮有罩、轴有套，使其转动部分与人体绝对隔离开来；在施工用电中，要做到“4级”保险；遗贸在施工现场的危险因素，要有隔离措施。项目经理和管理人员应经常检查并教育施工人员正确使用安全防护装置并严加保护，不得随意破坏，拆卸和废弃。

2．2 保险装置

保险装置是指机械设备在非正常操作和运行中能够自动控制和消除危险的设施设备。如锅炉、压力容器的安全阀，供电设施的触电保安器，各种提升设备的断绳保险器等。

2．3 信号装置

它是应用信号指示或警告人们预防危险的装置。信号装置的本身无排除危险的功能。它仅是提示工人注意，遇到不安全状况立即采取有效措施脱离危险区或采取预防措施。因此，它的效果取决于工人的注意力和识别信号的能力。

信号装置可分为3种。一般有颜色信号、音响信号和指示仪表。例如：颜色信号主要有红、蓝、黄、绿4种颜色。红色表示危险禁止；蓝色表示指令；黄色表示警告；绿色表示安全。国家发布的安全标志对保持安全生产起到了促进作用，必须按标准予以实施。

3 预防性的机械强度试验和电气绝缘检验

3．1 预防性的机械强度试验

施工现场的机械设备，特别是自行设计组装的临时设施和各种材料、构件、部件均应进行机械强度试验。必须在满足设计和使用功能时方可投入正常使用。有些还须定期或不定期的进行试验，如施工用的钢丝绳、钢材、钢筋、机件及自行设计的吊栏架、外挂架子等，在使用前必须做承载试验。

3．2 电气绝缘检验

电气设备的绝缘很重要。要保证机电设施、设备正常运转，不断更新老化及损坏的电气设备和线路。要求在施工前、施工中、施工后均应对电气绝缘进行检验。

4 机械设备的维修保养和检修

要保持设备的良好状态，提高它的使用期限和效率，有效地预防事故就必须进行经常性的维修保养，对每类机械设备均应建立档案，以便及时地按每台机械设备的具体情况，进行定期的大中小修，在检修中应严格遵守规章规定，遵守安全技术规定，遵守先检查后使用的原则。绝不允许为了赶进度，违章指挥、违章作业，让机械设备“带病”工作。

5 文明施工

当前开展文明安全施工活动，已纳入各级政府及主管部门对企业考核的重要指标之一。一个施工现场如果做到整体规划有序、平面布置合理、施工现场整洁，各种防护齐全有效，各种标志醒目，施工生产管理人员遵章守纪。那这个施工企业一定获得较大的经济效益、社会效益和环境效益。反之，将会造成不良的影响。因此，文明施工也是预防安全事故，提高企业素质的综合手段。

6 合理使用劳动保护用品

合理地使用劳动保护用品，是在施工生产过程中预防事故、保护工人安全和健康的一种辅助手段。它虽不是主要手段，但在一定的地点、时间条件下确能起到不可估量的作用，因此统一采购（定点）妥善保管，正确使用防护用品也是预防事故、减轻伤害程度不可缺少的措施之一。

7 加强对临时工的安全管理

随着改革开放，大量农村富余劳动力，以各种形式进入了施工现场，从事他们不熟悉的工作，他们十分缺乏施工安全知识，因此，绝大多数事故发生在他们身上。据有关部门统计，一般因工伤亡事故的农民工占80%以上，有的企业100%出现在他们身上。如果能从招工审查、技术培训、施工管理，认真执行操作规程，能将事故减少50%以上。

以上所述是预防安全事故的最基本的措施，每个施工项目还应根据工程的特点，拟定切合实际的预防安全事故的具体措施。从“事后处理型”逐步转为“预测控制型”的管理方式，最后达到减少和杜绝一切因工伤亡事故的目的。

[1]

第12篇 煤矿顶板管理事故的预兆预防和处理

简要描述顶板事故的分类,产生的原因、预兆、预防及处理方法。

矿井在开采过程中采掘工作面或已掘的巷道内所发生的冒顶、片帮、掉矸等造成的人身伤亡和生产事故统称为顶板事故。

顶板事故是煤矿五大灾害之一,掌握冒顶事故的预兆及其预防措施是煤矿安全生产的重要保证。顶板事故对矿井安全生产危害性极大,据统计冒顶事故所占的比例占其他事故的60%以上,伤亡人数40%左右。因此我们必须掌握煤矿安全冒顶事故的原因、预兆,研究有效预防措施,以降低煤矿顶板事故的发生,保证煤矿的安全生产。

第一节 顶板事故分类

一、顶板的分类

1、伪顶:直接位于煤层之上较薄的软岩层。通常是泥质页岩、泥岩,富含植物化石,在采煤时随落煤面垮落,不易支护,容易影响煤质。

2、直接顶:位于伪顶或煤层(无伪顶时)之上的泥岩、页岩、粉砂岩或细砂岩,具有一定的稳定性,它随回柱面垮落。

3、老顶(基本顶):位于直接顶(无直接顶时)之上较坚硬的岩层,多为砂岩、砾岩、石灰岩,它能在采空区较长时间内维持很大面积不垮落。

二、顶板事故的分类

1、按造成冒顶的力源及施力方向分

①压垮型冒顶

因支护强度不足,顶板来压时压垮支架而造成的冒顶事故。

②漏垮型冒顶

由于顶板破碎,支护不严而引起的顶板岩石冒落的冒顶事故。

③推垮型冒顶

因复合型顶板条件下或大块游离顶板作用使大量支架倾斜而造成的冒顶。

2、按冒顶的范围分

①局部冒顶

指顶板冒落范围不大,伤亡人数不多(1-2人)的冒顶。实际生产中局部冒顶的次数远大于大型冒顶,约占采面顶板事故的70%,危害也比较大。

②大型冒顶

指冒顶范围较大,伤亡人数多,而且来势凶猛,处理起来难度较大的冒顶。

第二节 工作面冒顶事故的基本规律

一、事故频率

顶板破碎或不稳定顶板事故多,约占全部工作面顶板事故的70%-80%。中等稳定和部分稳定顶板事故少,约占全部工作面顶板事故的20%-30%,坚硬顶板事故冒落面积大,往往造成重大恶性事故。

二、冒顶地点

大多发生在煤壁线、切顶线和工作面端头附近地点。

三、支护形式和机械化程度

安全状况:综合机械化采煤>普通机械化采煤>高档炮采>炮采

四、顶板来压

冒顶事故多发生在顶板来压期间,约占顶板事故的60%-70%,尤其在直接顶和老顶来压期间事故更多。

五、煤层条件

煤层倾角越大,煤层厚度越厚,其事故发生频率越高,复合煤层顶板的事故率超过简单构造煤层事故率。

六、回采工序

回柱放顶事故率约占30%-50%,且炮采和普采采煤最后回柱的瞬间发生事故的概率较高。

七、地质构造

顶底板起伏不平或大采高很容易造成片帮和推倒支架,断层破碎带容易发生冒顶。

第三节 冒顶的预兆、原因、防治措施

一、冒顶的预兆

在顶板事故发生前一般都有预兆,这些预兆可分为以下几个方面:

1、声音方面的预兆:老顶断裂时会发出鸣炮声、闷雷声,在老顶的压力下直接顶破碎、发出破裂声,支护设备有劈裂声。

2、直接顶上的预兆:在压力作用下直接顶下沉速度加快,下沉量增大,直接顶裂隙条数增多并加宽,出现掉渣、“下矸石雨”现象,顶板弯曲下沉。

3、支护设备上的预兆:在压力作用下,采掘空间的支柱受力增大出现钻底。活柱下缩速度加快,下缩量加大现象,有时支柱被压裂、压断或有支柱整体向一侧倾斜。

4、煤壁上的预兆:煤壁在压力作用下被压酥,出现片帮速度加快,片帮量加大现象。

5、压力显现预兆:地板鼓起、瓦斯增大、淋水增大。

二、冒顶的原因

1、因作用在支架上的载荷过大引起的冒顶。

①由于岩石容重过大;②由于煤层厚度增大;③由于采空区矸石垫形成缓慢;④由于采空区充填不满;⑤由于覆盖岩层的岩石自承能力降低;⑥由于采空区冒落矸石碎涨系数小。

2、因临近岩石的滑动而引起的顶板冒落

①由于岩石容重增大;②由于顶板或地板地质构造的变化;③由于岩石倾角的意外变化;④由于裂隙的摩擦系数减少。

3、因支护不及时引起的顶板冒落

①在时间上(如:支架性能不合适,地板突然破坏);②在空间上(如:倾斜工作面因矸石下滑面推到支架,煤壁附近顶板支护不好,偏心载荷作用在支架上,顶梁与顶板接触不好)。

4、因煤壁片帮引起的顶板冒落

①由于重力(如:工作面片帮、煤壁向倾斜方向下滑);②由于煤层开采释放的各种力(如煤岩突出);③由于煤层内瓦斯压力所作用的力(如:煤和瓦斯突出)。

三、防治冒顶的措施

1、支护方式要与顶板的岩性相适应,不同岩性的顶板要采取不同的支护方式。

2、采煤以后要及时支护,特别是对于破碎松软顶板,一定要及时支护,缩短顶板的悬露时间。普采工作面要及时挂梁,综采工作面要跟紧采煤机后移架,掘进工作面要采用前探梁支护。

3、普通机械化采煤,在整体推移运输机时要采取有效措施,采用边移运输机边去掉临时柱,并紧跟着打基本支柱的方法。

4、工作面上下出口处要设有特殊支护。因为在上下出口处空顶面积大,顶板外露时间长,在超前压力作用下顶板下沉量大,另外在移机头机尾时,反复支撤支柱,对顶板破坏很大更易冒顶。所以在上下出口处一般都加设抬棚和大梁。

5、炮采工作面防止放炮崩到棚子。一是炮眼布置必须合理,装药量要适当;二是支护质量必须合格,要牢固有劲,不搭在浮煤上(如放炮崩到棚子,必须及时架设,不许空顶)。

6、坚持工作面正规循环作业,有效缩短工作面顶板悬露的时间,从而减小顶板下沉量,实现正规循环作业,工作面支护整齐有力,不易折断,使顶板有效得到控制。

7、坚持“敲帮问顶”制度,人员进入工作面后首先进行“敲帮问顶”工作,检查顶板,对已经离层的顶板要处理下来,处理不下来时要打点柱支撑,防止冒顶伤人。

8、采取正确的回柱方法,严格执行放顶程序,特别是对每茬的交接处的最后一两棵柱子要特别小心,严禁违章回柱。

第四节 处理冒顶的原则及方法

一、处理顶板事故的一般原则

处理顶板事故的主要任务是抢救遇险人员,恢复通风和尽快恢复生产等。

尽快抢救遇险人员是处理冒顶事故的第一要务,整个抢救遇险人员的工作应遵循下列原则:

1、发生事故后,必须按照《煤矿安全规程》《矿井灾害预防处理计划》的要求积极、及时地进行处理事故工作。严禁盲目蛮干和惊慌失措。

2、充分利用现有的人力、设备和材料,全力以赴地进行抢救工作,行动中必须坚持统一指挥和严密的组织,严禁各行其事和单独行动。

3、要根据事故的情况和客观条件,采取合理有效的措施,将事故控制在最小程度,防止事故扩大。

4、抢救过程中必须切实注意安全,要有防止事故区条件恶化、保证抢救人员人身安全的措施,特别要避免顶帮二次垮落等再生事故的发生。

5、抢救遇险人员时,抢救人员首先要检查冒顶地点附近支架情况,对折损、歪扭、变形的支架,要立即处理好,以保证在抢救埋压人员时的退路安全。其次要根据顶板情况,在保证抢救人员和抢救工作方便的情况下,因地制宜的进行支护,阻止冒顶进一步扩大。在检查架设的支架牢固可靠后,先指派专人观山,然后才能清理埋压人员附近冒落的矸石、浮煤,直把遇险人员抢救出来。在抢救过程中可用长木棍向遇险人员送饮料和食物,利用压风管向遇险人员送入新鲜空气。利用喊话,振奋遇难者的精神,稳定情绪。在清理矸石时,要小心使用工具,以免伤害遇险人员。如果有遇险人员被大块岩石压住,应采用液压千斤顶等工具把大块岩石顶起,将人员迅速救出。在遇险者肢体被埋压环境条件特别恶劣,对遇险人员及抢救人员生命有较大威胁时,可采取被压者截肢的办法立即将遇难者救出。

.二、冒顶的处理方法

1、采煤工作面发生小范围冒顶,顶板没有冒实,顶板矸石已暂时停止下落,一般采用陶梁窝、探大梁、单体柱、单腿棚或悬挂铰接顶梁进行处理。

2、当冒顶范围大且冒顶区稳定一般采取从冒顶两端向中间进行探梁架棚处理。若冒顶矸石不停往下流,冒顶区不稳定要采取撞楔法处理。

3、当冒顶范围大,人员堵在中间,处理难度大时可沿煤壁开小洞,架设梯形棚子接近被埋压人员。

4、当冒顶范围大处理困难但无埋压人员时,可将运输机机尾缩短到冒顶区下方向前推进3-5m时,再向上掘进甩掉冒顶区。

5、在处理冒顶前首先对冒顶区两端进行加固,防止冒顶扩大,大坡度采煤工作面必须坚持自上而下进行处理。

思考题

一、什么叫直接顶

答:位于伪顶或煤层(无伪顶时)之上的泥岩、页岩、粉砂岩或细砂岩,具有一定的稳定性,它随回柱面垮落。

二、冒顶分几种类型

答:1、按造成冒顶的力源及施力方向分

①压垮型冒顶

②漏垮型冒顶

③推垮型冒顶

2、按冒顶的范围分

①局部冒顶

②大型冒顶

三、冒顶的预兆是什么

答:顶板有鸣炮声、闷雷声、支架有破裂声,顶板裂隙、掉渣、弯曲下沉,煤壁片帮量增大、底板鼓起、瓦斯增大、淋水增大。