随访计划不是写“一月后复诊”,是告诉接班人下周三上午查什么、查完怎么看、什么结果要立刻叫你。比如“下周二复查BNP,若>800pg/ml即启动利尿剂滴定;同时每日记录尿量及体重,连续两日<800ml或体重增>3kg,电话通知我”。这就把动作、标准、反馈路径全钉死了,没人能糊弄。