不良事件描述是写清楚链条上每个环节的实际状态,不是找责任人。写设备当时什么样、人当时在干什么、环境当时什么情况、指令当时怎么传的。时间精确到分钟,动作精确到部位,比如“左手松开监护仪报警键时右脚正跨出门槛”。事实越细,责任越清。