溯源不是画树状图,是顺着血迹找刀。从终产品异常倒推,写清上一环节谁接的、用什么容器装的、放哪了、隔了几小时、谁盖的盖子。每个环节只写一个动作、一个人、一个物,砍掉所有“可能”“或许”。终点必须停在能动手改的地方,别停在“人员意识不足”这种墙头上。