医院督导总结报告（精选4篇）

医院督导总结报告 篇1

20xx年是“十三五”规划开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年，我局紧紧围绕公立医院综合改革、群众医疗满意度、开展分级诊疗试点、推进管办分开、医药分开及三医联动等改革等情况进行督导检查。现将有关工作情况汇报如下：

一、建立健全保障措施

按照国家、省、市医药卫生体制改革工作的总体部署，xx市围绕“保基本、强基层、建机制”中心思路，强化领导、落实责任，扎实开展医改工作。

一是成立了以市委常委、市长任组长，市委常委、常务副市长，市委常委、副市长任副组长；卫生、发改、财政、人社等部门主要领导为成员的xx市县级公立医院综合改革领导小组。并下设办公室，办公室主任由高巨文同志兼任。

二是认真贯彻落实医改工作相关文件，在市医改办的指导下，结合实际开展工作。通过广播电视、报纸等媒体加强医改工作开展广泛宣传，使医改工作深入人心。全年认真完成了省市下达的目标任务，坚决贯彻全市医改工作会议的精神，医改工作得到进一步落实。

二、主要措施效果

（一）群众医疗满意度

1、督查中存在的问题。我局通过对公立医院督查梳理，经归类汇总，认为需要解决好以下问题：

一是个别单位科室认识不到位，重视程度不够。个别单位科室不能紧跟像是更新观念，及时转变管理方式和诊疗服务，对医疗质量、医疗安全、医德医风和单位内涵建设不够重视。

二是医疗单位医疗秩序相对混乱，如：挂号区、缴费区不明确且窗口利用不充分，导致大量就诊人员无序、无章拥挤扎堆。

三是医疗质量安全方面。主要针对某些核心制度落实不到位、医务人员“三基三严”训练欠缺、急诊力量薄弱、抗菌药物使用不合理、医药感染控制和医务人员防护措施不足、新的规范制度得不到迅速贯彻落实等问题。

四是服务态度方面。主要针对目前还存有的服务态度不热情、服务行为不规范、服务用语不文明、首问负责制落实不到位，甚至有的仍然严重存在着“生、冷、硬、顶、推”等现象。

五是优化就医程序、方便群众方面。主要针对目前还存在的就医环节繁琐、流程复杂、标识不清晰、便民服务设施不齐全、“三长一短”在一定范围内仍然较突出的问题。

六是医疗纠纷处理方面。个别医疗机构医疗纠纷过多，群众诉求反映渠道不畅通，处理不及时不妥当，对医患沟通重视不够。

2、提出整改措施。

一是制定整改措施和整改方案。各医疗单位都要认真排查梳理存在的问题，逐条制定整改措施。整改措施和整改方案要充分考虑问题的轻重缓急和难易程度，既有近期目标，又有长期安排；既要考虑解决问题的必要性，又要考虑解决问题的可行性。整改方案形成后，要通过一定形式、在一定范围内向群众公布，接受群众监督，吸收群众的合理意见，进行必要的修订。

二是认真进行整改。各单位要将整改任务进行分解，明确责任科室、责任人和完成时限，并对整改情况认真进行督查。对具备整改条件能够解决的，要马上解决；对通过努力能够解决的，要限期解决；对那些应该解决但由于受客观条件限制一时解决不了的，要向群众说明情况，并积极创造条件逐步加以解决。对情况复杂、涉及面大，单靠一个单位难以解决的问题，要积极向党委政府部门汇报，加强沟通协调，采取综合措施加以解决。

三是坚持边整改提高边查摆问题。各单位要坚持边整改提高边继续查摆问题。要将排查梳理出来的问题进行分类、汇总。着重挖掘工作和思想中存在的深层次、本质性问题，着重分析问题产生的客观原因和思想根源，尽快将问题彻底解决。

3、整改效果。经过各医疗机构一段时间改革整顿，患者就医秩序、医务人员接诊服务、医疗机构的协调管理都有了一定程度的改观，群众医疗满意度也有了很大的改观，医患关系也得到了改善。

（二）分级诊疗

1、积极与上级医院开展对接合作。县级公立医院与城市大医院在技术、信息等方面建立协作关系，开展远程教育、远程会诊等，充分发挥优质医疗资源的辐射作用，让群众不出门就能享受到城市大医院的优质医疗服务。健全继续教育制度，有计划安排骨干医师或其他技术人才到对口三级医院进修学习，提高业务能力和综合素质。

2、健全双向转诊制度。市人民医院、中医院和各乡镇卫生院建立了帮扶合作关系，定期选派医务人员到各卫生院应诊、查房、会诊，指导工作，患者较轻的在当地诊疗，实现了基层首诊、双向转诊的"绿色通道。

根据实际督查走访医疗机构，分级诊疗对基层医疗机构存在以下缺点：

一是基层医务人员技术水平相对较低，应加强人才队伍系统性培养；

二是基本药物制度有一定的局限性，药品种类受限，应进一步适当增加基层用药品种；

三是相应必备检查设施及治疗设施不完善，政府应增加投入，增加基层医疗设备的提高医疗质量；四是群众存在得病就去大医院的误区，需要加大力度宣传分级诊疗政策。

3、建立支援帮扶制度。根据上级《万名医师支援农村卫生工程》、《沧州市二级以上医院对口支援乡镇卫生院项目实施方案》的通知精神，结合本轮医改政策，为帮助乡镇卫生院制定发展规划，市人民医院、市中医院确定了发展目标，成立了以院长为组长，各副院长为副组长的对口帮扶领导小组，审定各专业科室帮扶内容，每年召开两次帮扶专题会议，采取巡回医疗、义诊、定期查房、专题讲座等方式，对受援医院的医务人员进行专项培训，并免费接收受援医院人员进修学习，使受援医院医疗服务水平逐年得到提升，从而降低了县域内的转诊率。

市人民医院以建立医疗联合体的形式于20xx年6月25日与xx卫生院联合成立了市人民医院第一分院，充分发挥了二级医院的人才、设备、技术、管理等优势。目前收治门诊病人、住院病人效果很好，受到当地百姓群众的欢迎，有效缓解了市人民医院内科系统住院病人的压力，截至目前xx市人民医院又与xx镇卫生院、xx卫生院达成了帮扶协议。

（三）推进管办分开

在医药卫生体制改革改进程中，管办分开是明确举办者和监管者的主体与职责，避免主体不清，职责不明的现象。所以推进管办分开是我市医改工作的重要职责，我市医改办领导小组调动各医改办成员单位，组织人员进行学习调研管办分开相关政策及其他县市成果，进一步加快推进管办分开政策落实。

（四）医药分开

我市公立医院医药改革已于20xx年12月31日零时起正式施行药品零差率销售（不含中药饮片），这一举措为我市的“医药分开”工作奠定了基础。但是鉴于目前国家、省、市没有对“医药分开”提出明确的意见和具体要求，我市将继续重点关注此项工作，会同相关部门做好推进准备，如上级有相关精神下发，我们将及时推进此项工作。

（五）三医联动

目前，医药卫生体制改革已进入深水区，医改成果亟待巩固，体制机制障碍亟待破除，协调推进医疗、医保、医药联动（即“三医联动”）改革已经逐渐成为各方共识，也是下一步医改工作的重中之重。我市医药卫生体制改革领导小组调动相关成员单位，对“三医联动”进一步调研学习，为我市全面医改做好准备。

医院督导总结报告 篇2

××医院

关于××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告

根据××市卫生和计划生育委员会关于开展××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，20xx年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局××副局长，医政股××的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：

1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测；

2、检验室布局流程不合理；

3、一次性医疗器械采购资质不齐

4、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；

5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；

6、治疗室物品放置欠规范；

7、环境卫生学未按照要求进行监测；

8、一线科室防护用品配置不齐；

9、医疗废物暂存点无“六防”标示；

10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：

一、医院污水处理记录欠规范，无日常监测

我院按照《医疗机构水污染排放标准》要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。

二、检验室布局流程不合理

因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。

三、一次性医疗器械采购资质不齐

我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的`医疗器械和消毒产品。

四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。

五、院内医院感染管理检查无改进情况反映

针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。

六、治疗室物品放置欠规范

对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。

七、环境卫生学监测未按照要求进行监测

因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1次监测，按照《医院感染管理办法》要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。

八、一线科室防护用品配置不齐

协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配置到一线科室。

九、医疗废物暂存点无“六防”标示

立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。

十、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖

1、布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。

2、无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。

3、无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。 4、一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。

5、医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。

6、因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排2人近期到成都参加××省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。

××医院

××年××月××日

医院督导总结报告 篇3

为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。

一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：

1、医院已开展双休日及节假日门诊。

2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。

3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。

4、建立起医院院务公开制度并组织实施。

5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。

二、目前存在的问题及整改措施：

1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。

2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。

贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的`地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。

医院督导总结报告 篇4

根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下：

一、自查结果

1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的.岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。

2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。

3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。

4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做好空气培养工作。

6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。

7.医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题

1.手卫生依从性不高

2.干手设备不完善

3.缺少医用织物管理制度

4.缺少医院感染管理委员会会议记录

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。

2.配备一次性干手巾

3.制定医用织物洗涤制度及管理制度

4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。